患者自备药品使用知情同意书.docxVIP

姓名年龄 姓名 年龄 性别 科室 床号 住院号 诊断 药 品 名 称 剂 型 规 格 数 量 自备 药品 批准文号 批 号 有效期 生 产 企 业 使用 理由及 用法用量 医师签名： 科室主任签名： 年 月 日 上饶市立医院 患者自备药品使用知情同意书 本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症： 本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用 药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症： 患者使用自备药品的责任与风险 1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤 停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 2、相关的药物不良反应。 3、其他难以预料的意外和并发症 4、自备药品为假药、劣药等。 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。 患者签名： 家属签名： 与患者的关系： 年 月 日