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颅脑损伤基础与临床 大脑的解剖学基础 脑回中央前沟额上沟额下沟额上回额中回额下回中央前回中央后沟中央后回顶内沟顶 上 小 叶顶下小叶缘上回角回颞上沟颞下沟颞 上 回颞 中 回颞 下 回 内侧面中央旁小叶胼胝体距状沟楔 叶舌回胼胝体沟海马沟扣带沟边缘支扣 带 回钩海马旁回 嗅束嗅球嗅三角海马旁回钩海马沟 定义颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）是由于创伤所致的脑部损伤，导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。 病因火器伤、利器伤、爆炸伤、工事或建筑倒塌的撞、压伤，交通事故、工伤、运动损伤、跌倒车祸是美国最常见的颅脑损伤原因，占49%。 流行病学我国80年代颅脑损伤的患病率783.3/10万人口，仅次于脑血管病。在美国，因颅脑损伤导致死亡或住院治疗者，约为180～220/10万人口，每年有50万新病例，每年约有8万人死于颅脑损伤。 轻度 中度 重度死亡率 0% 7% 58%致残率 10% 66% 100%颅脑损伤占全身各处损伤的10%～20%，仅次于四肢伤，但死亡率居首位。 自然病程成年患者：伤后6个月内开始恢复，然后继续较小进步与逐步适应，一般需2年左右功能渐稳定。儿童患者：预后通常较好，即使损伤严重也可在短期内恢复良好，继续进步和好转的时间也较长。 原发性脑损伤1、脑震荡临床表现：受伤时出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时，清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘程度：伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准检查：神经系统检查、脑脊液检查、CT检查颅内无异常发现 原发性脑损伤2、弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）病因：惯性力所致的弥漫性脑损伤，造成脑白质广泛性轴索损伤部位：大脑半球、胼胝体、小脑或脑干临床表现：持续昏迷，没有颅内占位或缺血性损害 原发性脑损伤3、脑挫裂伤（cerebral contusion）病因：外力作用形成的软脑膜完整而脑皮质浅层的出血和（或）挫碎部位：好发于额叶和颞叶，往往合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血病理：继发性改变脑水肿和血肿形成临床表现：意识障碍、与损伤部位相关的局灶症状和体征、颅内压增高的表现与脑病等 原发性脑损伤4、原发性脑干损伤（primary　brain　stem　injury）病因：占重型颅脑损伤的7%~10%，由于脑干是感觉和运动纤维的传导通路及心血管中枢、呼吸中枢的所在部位，伤后症状常较严重，死亡率高。特点：症状和体征在损伤当时即出现，不伴有颅内压增高的表现，常合并有弥漫性脑损伤临床表现：伤后程度较深的昏迷，有脑干损伤的症状和体征（呼吸循环紊乱） 继发性脑损伤1、颅内血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿可引起颅内压增高而导致脑病。 临床表现1、脑振荡综合征意识丧失：短暂出现，分钟内恢复。醒后对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆伴发症状：头痛、呕吐、眩晕、易激惹、情绪不稳、缺乏自信、注意涣散、植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。 2、脑外伤所致昏迷昏迷：久暂不一，昏迷至恢复清醒过程中间可有昏睡，浑浊，谵妄等意识障碍：时轻时重呈波动性 3、脑外伤所致谵妄谵妄：一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点攻击行为：许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替 4、脑外伤所致遗忘综合征遗忘：虚构，易激惹，其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短 5、脑外伤所致硬膜下血肿头痛和嗜睡：受伤后很快发生，常见。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿特点：嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色 检查X线平片：判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。CT：显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。MRI：急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。 腰穿：测定颅内压和化验脑脊液，伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。其他：脑血管造影、超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。 脑损伤的处理原发性脑损伤：病情观察，对已产生的昏迷、高热等病症护理和对症治疗，