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PAGE PAGE 2 嘉兴市基本医疗保险培训测试题 姓名： 科室： 分数： 填空题（每空2分，共60分） 我市基本医疗保险制度分为 职工基本医疗保险 和 城乡居民基本医疗保险 两类。 用人单位和个人必须 按时、连续 参保缴费，按照“ 当月缴费次月享受 ”的原则享受职工医疗保险待遇。中断缴费 3个 月以上的，视作中断参保，须连续缴费满 3个 月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。 基本医疗保险按照不同医疗机构等级设置统筹基金住院起付标准：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 500 元，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构） 300 元。 一个年度内，职工医保参保人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付的住院医疗费用，起付标准以上、20万元以下部分，统筹基金支付比例为：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构） 90% ，二级医疗机构 85% ，三级医疗机构 80% 。退休（职）在上述支付比例的基础上增加 5% 。统筹基金支付20万元以上部分统一按 85% 支付。 参保人员在一个年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用大于 1.5万 元以上由大病保险基金支付 70% 。 从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行 准入支付 和 限定支付 原则。 参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病 3 天、一般疾病 7 天、慢性病 15 天（常年服药者放宽至 30 天）、备案的慢性病病人不超过 12 周。中草药规定，每张处方不超过 7 帖（规定病种病人不超过 14 帖）。住院病人出院需带药的，应控制在 15 天以内的用药量。 DRGs(Diagnosis Related Groups) ，即 疾病诊断相关组 。是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRGs）细分组方案（1.0 版）分为 26 个主要诊断分类（MDC）， 376 个ADRG组， 618 个DRG组。 单项或多项选择题（每小题3分，共15分） 1、2021医保年度内，本市城乡居民医保参保人员在本年度住院使用的统筹基金年度累计最高支付限额为（ D ）元。 A、12万 B、15万 C、18万 D、20万 2、2021医保年度内，本市职工医保参保人员在本年度门诊使用的统筹基金年度累计最高支付限额为（ B ）元。 A、4000 B、6000 C、8000 D、10000 我国首部医疗保障领域专门法律法规《医疗保障基金使用监督管理条例》自（ A ）起正式施行。 A、2021年5月1日 B、2021年6月1日 C、2021年7月1日 D、2021年8月1日 医保医师违规行为每次计扣6分的有（ A、B、C、D ） 故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的 故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的 故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的 为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的 以上都不是 DRG分组类型共分为（ B、C、D ） 急诊科操作组 外科手术操作组 非手术室操作组 内科诊断组 以上都是 判断题（每小题3分，共15分） 确因病情需要使用超出医保支付范围的药品和医疗服务，需由参保人员个人承担费用的，应告知参保人员，其中费用较大的应事先征得其本人或家属签字同意。（ √ ） 医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准无误后才能提供医保服务，发现参保人员无效证件或与个人身份不符时，只要不被发现，也可提供少量医保服务。（ × ） 定点医疗机构应严格掌握各项化验检查、辅助检查的适应症，不得将特殊检查项目（如增强CT、MRI等）列为常规检查，避免频繁、过度、重复检查。（ √ ） CHS-DRG依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组。（ √ ） 参保人员发生因交通事故并明确由他人负责的外伤就医时，医务人员核验其身份证件无误后可让其医保结算本次医疗费用。（ × ） 四、问答题（10分） 哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围？ 1、应当从工伤保险基金中支付的； 2、应当由第三人负担的； 3、应当由公共卫生负担的； 4、在境外就医发生的医疗费用； 5、故意犯罪造成自身伤害发生的; 6、美容、整形等非基本医疗需要发生的； 7、在非职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相