康复医学诊疗工作常规.pptxVIP

康复医学诊疗工作常规;;第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规; 康复病历的分类 按医疗部门分 住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历 按病历性质分 综合康复病历 分科康复病历 专科病历 ;一、康复病历 1、康复医学病历的特点 是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和康复过程。 是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录 是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。 是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能力、社会活动能力等进行综合、全面评估。 ;2、 住院康复病历的内容 ;住院康复病历的内容;2、住院康复病历的内容 一般资料 ;一般情况;主诉：患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续的时间。 症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍 ;现病史 应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的时间、原因、经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、并发症，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况 ;现病史;既往史 指患者过去的健康情况及患过何种疾病，主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等，以便了解患者之前的基础功能水平。 ;既往史;个人史 个人生活史：生活方式、居住条件等 职业史 心理史 社会生活史 月经生育史 ; ;体格检查 生命体征(T、P、R、Bp) 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况） 皮肤粘膜、淋巴结 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） 颈部（抵抗、甲状腺） 胸部 心、肺 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢;体格检查 ;康复评定 脑卒中患者： 偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定 骨关节、肌肉或周围神经疾病： 关节活动度、肌力评定 脊髓损伤： 感觉功能、运动功能等专项评定 ;诊断—临床诊断和功能诊断 临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出 功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容 ; ;3、 门诊病例的书写 主诉 现病史 既往史 查体和 专科情况—功能障碍的主要表现 相关辅助检查的结果 诊断 处理方法(包括临床用药及康复处方);二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。;;治疗处方;康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。 ;康复治疗记录;附：PT治疗记录 ;PT治疗记录;PT治疗记录;PT治疗记录;PT治疗记录;PT治疗记录;PT治疗记录;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;第二节 康复医学科工作常规;感谢观看！