中医院住院病历书写规范及质量管理.ppt

第六十二页，共九十一页。 第六十三页，共九十一页。 第六十四页，共九十一页。 病理检查填写与住院病历内的病理资料保持一致，外院的病理报告保留在住院病历中的，也需要注明填写，保证病历医疗资料的完整性。 过敏药物项目的填写，只用红笔写明过敏药物名称即可。不用写“对××药过敏”。注意与入院记录既往史和长期医嘱保持一致。 随访记录，注意与出院记录的出院医嘱保持一致。 输血记录填写要完整。 未取得相关资料的项 目要注释占项。尽量 不空项。 第三十页，共九十一页。 （3）首页填写的责任性 首页各级医师项目的签字，必须由本人亲自完成。科主任不在岗时，需要及时归档的住院病历，由质控医师在签字处注明原因如：“出差、工休”等，死亡病历，疑难危重病历或有医疗隐患的病历，科主任必须补签，科主任外出进修学习，由指定的科负责人签字负责。质控医师不在岗时，由科主任签字负责。参加出院病历整理归档的进修医师、轮转医师、实习医师均需要在相应的签字栏签字。 第三十一页，共九十一页。 2、出院记录的规范要求 （1）内容和格式规范要求 内容按照卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》出院记录、死亡记录的要求完成。 格式按照2000年版的格式要求完成。不要忽视出院记录质量，出院记录病人和家属是可以复印带走的。要尽量保证记录完整、严谨、准确。 第三十二页，共九十一页。 （2）注意出院记录的完整性 * 必须有记录日期（格式为2008-01-08），有主诉并与入 院记录保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数，记 录要准确，与首页保持一致，转科情况介绍应在第一自然 段出现。 * 必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和 入院时实验室检查报告），尽量与入院记录保持一致，为 入院诊断提供依据。 * 入院诊断（中西医）。 * 入院后的诊疗过程、出院的状况、 * 出院诊断。 * 出院医嘱。 注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录转科 前后的主要情况，记录转科的原因。 入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一致。 注意随访要求与首页保持一致。 注意出院记录签名不能出格，必须有执业医师签字。 第三十三页，共九十一页。 3、死亡记录的规范要求 （1）内容和格式规范要求（同出院记录） （2）注意要点 死亡病历是重点检查和考核的对象。 注意及时完成死亡记录，医学术语使用准确。 注意重点记录死亡前的抢救过程，与病程记录保持一致，对临终前放弃抢救治疗的患者，需要说明，并完成相应的认可签字。 注意死亡原因的记录，尽量与死亡讨论保持一致，注意上级医师的意见表达要尽量准确，死亡诊断与入院记录的最后诊断和首页的记录保持一致。 第三十四页，共九十一页。 第三十五页，共九十一页。 第三十六页，共九十一页。 第三十七页，共九十一页。 4、入院记录（再次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）要点 （1）内容和格式规范要 按照卫生部、国家中医药管理局2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、2000年版《中医病案规范》的入院记录（再次入院记录、24小 时入出院记录、24小时入院死亡记录）要求完成。 第三十八页，共九十一页。 （2）注意记录的准确性和完整性 * 一般情况不漏项（16项）。 * 主诉尽量精简，保持在20个字以内，发病时间注意与现病史的时间记录保持一致，明确主诉是入院第一诊断的主要依据。 * 现病史中的现在症，不用记录中医的舌、脉情况，应记录在体格检查中（属于中医的望诊），多数重复记录。注意现病史的内容与首次病程记录的关系，记录中注意医学术语的准确性和连续性。 * 专科检查的特色要点记录尽量完整和准确。 * 实验室检查必须提行记录，属于入院记录的专项独立内容，真实填写，对诊断有意义的外院检查，应该准确记录，为诊断提供依据。 第三十九页，共九十一页。 入院诊断包括中西医诊断。注意要保持清晰，不能随意涂改，不同疾病要提行记录。 西医诊断病名主要以卫生部卫生统计信息中心2001年版《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》为准。 中医诊断病名，严格按照国家级病名标准要求记录，特别的疾病诊断，要有出处，上级医师注意把关，不能标新立异，证型是可以变化的，入院时的证型分类，注意与治疗保持一致，体现中医理法方药的科学性。 补充诊断、修正诊断注意及时、准确。原则上是在入院诊断的左