难治性上消化道出血的诊治.pptxVIP

难治性上消化道出血的诊治第1页/共41页 原因不明、病因难除或病情危重、出血量大而反复（反复出血超过24小时），经内科治疗难以控制的消化道出血。定 义第2页/共41页 病因不明病因难除病因病情病情危重多病共患性质显 性隐 性第3页/共41页 恶性肿瘤溃疡浸蚀动脉破例出血血管畸形急性胰腺炎导致动脉瘤破入十二指肠有严重基础疾病第4页/共41页 诊 断胃 镜可酌情重复检查，同时可行内镜下治疗建议：高度重视急诊内镜的重要性！(2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见)第5页/共41页 上消化道钡餐诊 断阳性率低仅出血间歇期可用第6页/共41页 核素扫描诊 断要求出血量达到0.1～0.5ml/min诊断阳性率：26% ～ 78%，定位 准确率26% ～ 78%第7页/共41页 诊 断血 管 造 影要求出血速度0.5ml/min阳性率： 21% ～ 72%第8页/共41页 诊 断术中胃镜检查第9页/共41页 诊 断仿 真 CT第10页/共41页 治 疗内镜治疗 2介入治疗3手术治疗 4药物治疗1第11页/共41页 质子泵抑制剂药物治疗第12页/共41页 3维生素和铁的吸收减少 影响因素1药物本身不良反应2机体感染 4 钙吸收减少与骨折5高胃泌素血症心脏安全性7夜间酸突破（NAB） 6第13页/共41页 药物代谢：非酶代谢血药浓度稳定， 个体差异小。药物相互作用：一代、二代PPI可影响 氯吡格雷的代谢。第14页/共41页 .抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?第15页/共41页 让我们看看专家怎么说2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识第16页/共41页 专 家 建 议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。第17页/共41页 专 家 建 议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。 不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用 PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚 少。制定联用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。第18页/共41页 2011ESC IA类证据高龄（大于65岁）123联用抗凝药物和激素幽门螺旋杆菌感染危险因素是关键第19页/共41页 活动性出血期间，能否抗凝、抗血小板治疗？第20页/共41页 活动性出血期间可以应用的抗凝药物：1、低分子肝素2、利伐沙班：新的口服抗凝药物，是一个具有高度选择性直接抑制呈游离状态的Xa因子的药物，而且还可抑制结合状态的Xa因子以及凝血酶原活性，对血小板聚集没有直接作用。其具有生物利用度高，治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。其治疗窗宽且无需常规凝血功能监测的优势第21页/共41页 抗血小板药物风险更高！可选用抗血小板药物：低分子右旋糖酐第22页/共41页 2010亚太急性非静脉曲张性上消化道出血的共识意见活动性出血停止后一周可加用阿司匹林。第23页/共41页 指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 夜间酸突破（NAB）第24页/共41页 NAB的可能机制（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。第25页/共41页 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 ～ 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和晚餐前第26页/共41页 睡前加用H2RA。胃内pH ＞ 4 的时间、时间百