ICU护理业务查房想.pptxVIP

第1页/共27页ICU护理业务查房想第2页/共27页护理查房的定义护理查房目的及作用护理业务查房的流程护理业务查房记录举例第3页/共27页一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 第4页/共27页二、护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。 第5页/共27页三、护理业务查房的流程(1)主查人说明查房目的 。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 第6页/共27页四、护理查房记录举例机化性肺炎并肺部感染第7页/共27页基本资料患者，中年女性，家庭主妇，初中文化，21岁结婚，育有一女，爱人及女儿均体健。第8页/共27页主诉反复咯血7+年，再发伴喘息4+月，咳嗽、咳痰2+天第9页/共27页现病史7+月前患者因受凉后出现咯血，为鲜红色，量不多，无畏寒、发热，无胸闷，胸痛及呼吸困难，就诊于我院，行胸部增强CT考虑“左下肺血管疾病”，经积极治疗后（具体不详），病情好转出院，但之后患者又多次发生咯血情况，以春秋季节发作比较明显，无畏寒、发热，无胸闷、抽搐，无盗汗等不适，一直未予重视。2+天前患者因受凉后出现咳嗽、咳少许淡黄色粘痰，仍感喘息，无咯血、畏寒、发热及盗汗，无抽搐等不适第10页/共27页既往史 13+年前于外院行“剖宫产”手术，3+年“胆囊结石”病史，间断有右上腹疼痛情况，但一直未行手术治疗；否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认肝炎、结核、伤寒“病史，否认食物、药物过敏史。第11页/共27页个人史 出生并生长贵州，无外地久居史，无吸烟、饮酒史第12页/共27页家族史家族中否认遗传及传染病病史，否认类似病史第13页/共27页一般情况一般情况欠佳，发育正常，无贫血貌，神清语利，查体合作，全身皮肤无黄染、出血点、蜘蛛痣、瘀斑及溃疡。第14页/共27页客观资料体查：T36℃,P110次/分，BP130/70mmHg,SPO2:90%血气分析：PH：7.461,PO2：35mmHg, PCO2:43.8mmHg,BE:7mmol/l, TCO2:33mol/l,SO2:69%血常规：白细胞3.38×109/L,血红蛋白94.1/L,红细胞压积30.80%尿常规：尿比重1.020，尿胆原3.4（Normal)umol第15页/共27页客观资料腹部B超示：1.胆囊多发结石。2.右肾囊性占位。心脏B超：左房增大。二尖瓣少量返流。胸部CT示：1.左肺门占位并远端阻塞性肺炎：纵膈淋巴结显示：左侧胸腔见微量积液2.扫及腹部可见胆囊结石，肝右叶小圆形密度减低影性质，囊肿？第16页/共27页主要的护理诊断低效性呼吸型态 ：与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、无力咳嗽有关有窒息的危险：与呼吸道感染，痰液粘稠有关睡眠型态紊乱：与咳嗽、咳痰影响休息有关知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识第17页/共27页诊疗计划1、监测生命征，氧疗，密切观察咯血、喘息情况；2、解痉平喘：氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林；3、预防感染：考虑患者有咳嗽、咳黄痰，CT提示有阻塞性肺炎，即予广谱抗菌素头孢哌酮他唑巴坦预防感染，积极完善相关病原学检查；4、乌司他丁减轻炎症反应；5、积极完善肺肿瘤标志物，自身免疫抗体，安卡等检查，必要时可行胸部增强CT等检查。第18页/共27页护理措施一般护理病情观察防止窒息的护理用药护理心理护理健康指导第19页/共27页（一）一般护理1.休息与环境 保持室内空气清新，病室温、湿度，清洁、舒适。2.体位 指导或协助病人采取合适的体位3.饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者或大咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。第20页/共27页（二）病情观察 观察痰液的量、颜色、性质、气味，与体位的关系，静置后是否有分层现象，记录24小时痰液排出量。观察咯血的颜色、性质及量。若血