髌股关节不稳院.pptxVIP

第1页/共42页髌股关节不稳院第2页/共42页髌股关节不稳2018-6-17第3页/共42页被动稳定装置髌腱 限制髌骨上移股四头肌腱中分 可作为交叉韧带重建来源外侧支持带 较内侧支持带更强有力内侧支持带 内侧髌股韧带 MPFL 附于髌骨內缘后上2/3MPFL与外侧横韧带限制病故侧方移位第4页/共42页动力稳定装置主要 股四头肌作用不同肌肉有独立功能，股直肌始动伸膝功能，骨内外侧肌伸膝终末期起重要作用股外侧斜肌与外侧肌间隔呈指状互相交叉，外拉髌骨，手术可能需松解第5页/共42页查体肌肉，尤其股内侧肌斜束（VMO）Q角，20°为上限髌骨活动度韧带松弛度 内移髌骨，两侧对比，观察内侧支持带疼痛症状的诱发第6页/共42页VMO重要性与MPFL组成内侧髌股联合体稳定髌骨约占10%阻止髌骨向外倾斜和半脱位VMO功能不全，关节负荷增加，可出现对线不良及关节面不匹配康复重视股内侧肌力恢复第7页/共42页Q角股四头肌力线与髌腱之间的夹角站立位更准确可产生向外牵拉髌骨的力，伸膝时最大髌骨外侧半脱位，Q角减小与髌股关节疾病诊断与治疗无关联移位胫骨结节可调整Q角第8页/共42页J-sing于检查床一侧坐位膝关节屈曲观察膝关节伸直过程中髌骨移动当髌骨移出滑车时为阳性通常为高位髌骨（Patella Alta）第9页/共42页影像前后位：站立位，可很好观察内外侧关节间隙侧位片：髌骨与股骨之间功能关系Merchant view：可判断髌骨半脱位第10页/共42页侧位髌骨高低：髌骨下端软骨顶点与股骨髁间窝顶线（Blumensaat s line）关系髌腱长短：髌骨下端到胫骨结节第11页/共42页如何真实评价髌骨高低？Inlall-Salvati 指数（屈膝20-70°）很多人髌腱偏长，若Inlall-Salvati 指数大于1.2，并不意味着髌骨高位，所以该指数实用性价值不大。第12页/共42页轴位（Merchant view）评价髌骨与滑车沟之间关系直接提供对侧膝关节对照可观察是否有髌骨撕脱骨折第13页/共42页若AC位于AB外侧：髌骨半脱位Merchant匹配角：男性为-6°，女性为-10°第14页/共42页髌股参数： A:B大于1.6为异常评估髌骨倾斜 屈曲20°第15页/共42页Laurin 外侧角 一般开口向外第16页/共42页轴位片未必准确髌骨进入滑车沟之前（屈曲小于30°），由于内侧支持带松弛、股内侧肌斜头等原因，髌股关节不稳定可以很好观察。但进入滑车沟之后（屈曲大于30°），髌骨不稳就被抵消了髌股不稳是什么？ 髌骨进滑车沟困难，而不是进沟以后不稳定！一旦髌骨进入滑车沟，想半脱位就很难了，除非是股骨髁发育不良的原因。第17页/共42页CT 股骨后髁解剖变异少，更准确夹角：髌骨外侧关节面——股骨后髁连线通常髌骨倾斜角大于7°第18页/共42页TT-TG——价值高于Q角AB距离：正常值10-15mm，大于20mm力线不良AB介于15-20mm，也可以认为对线不良，可以考虑做胫骨结节内移第19页/共42页MRI——髌骨不稳是否合并其他软问题评价内侧支持带完整性评价关节软骨第20页/共42页MRI髌骨内侧软骨面剥离内侧支持带撕裂外伤髌腱增厚第21页/共42页髌股关节不稳分析潜在的致不稳的因素，进行系统鉴别病史：急慢性 创伤 单向或双向不稳先天性病变：出现于远端髌骨外移高位髌骨（J-sign）创伤：近端改变第22页/共42页髌股不稳复杂性髌股不稳可能存在多种因素并存因素内侧支持带松弛或断裂外侧支持带挛缩高位髌骨胫骨结节偏外股骨滑车发育异常一种不稳因素的纠正，可能造成其他因素的改变，故应全面综合考虑，不可片面，不能仅仅头痛医头脚痛医脚，要考虑对其他因素的影响。第23页/共42页评估查体：内侧支持带完整性（内侧是否需要重建或紧缩）外侧支持带紧张度（外侧是否需要松解）影像学检查髌骨高度、髌腱长短 髌骨相对于滑车的位置倾斜角MRI：软骨损伤及髌周软组织改变第24页/共42页治疗保守治疗：改善肌力和活动度、矫正步态、使用支具，对抗炎症手术治疗：外侧支持带松解术第25页/共42页髌骨半脱位病史：打软腿、疼痛、不稳定感、恐惧感，而很少参加体育活动体检：髌骨活动轨迹异常Merchant view第26页/共42页长期半脱位：股骨髁发育不良外侧关节面变长和破坏远端内侧和中央关节软骨退变外侧关节面软骨下骨硬化及滑车外缘扁平第27页/共42页治疗保守：增强股内侧肌力量，Trupull支具固定手术治疗外侧松解术内侧紧缩/重建术胫骨结节内侧移位术第28页/共42页髌骨脱位因素骨性因素滑车发育不良——髌骨脱位基本因素胫骨结节相对于滑车沟的外侧移位（力线不良或Q角过大）髌骨倾斜、高位髌骨软组织因素内外侧支持带股骨内外侧斜肌分急性或复发性内侧支持带的缺失——复发性髌骨脱位的重要因素第2