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心内科朱瑞斐第1页/共32页 糖尿病与冠心病第2页/共32页 第3页/共32页 第4页/共32页 第5页/共32页 第6页/共32页 80%高达 80% 2型糖尿病患者并发心血管疾病 糖尿病心血管病变的发病情况第7页/共32页 第8页/共32页 随着血糖的上升心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率空腹血糖增高，糖耐量低减代谢综合征糖尿病患者80%合并心血管疾病 第9页/共32页 Haffner S, Lehto S, R?nnemaa T, Py?r?l? K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.糖尿病是冠心病的等危症冠心病的累积生存率%糖尿病-,心肌梗死- 糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死 + 年第10页/共32页 2004 ESC，UHS Munich已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖正常血糖NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008冠心病患者高血糖状态持续时间越长，生存率越低第11页/共32页 糖尿病动脉粥样硬化高血糖胰岛素抵抗吸烟体力活动减少血液流变学改变性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常。微量白蛋白尿高血压血脂异常腹型肥胖 糖尿病心血管的危险因素 第12页/共32页 伴有1个危险因素的糖尿病患者死亡的危险性高于伴有3个危险因素的非糖尿病患者尿病非糖尿病每10,000人/年经年龄校准的心血管疾病死亡率*血清胆固醇200 mg/dl, 吸烟, 收缩压120 mmHgAdapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.无 1个2个3个以上危险因素第13页/共32页 为什么糖尿病患者易发冠心病众所周知，糖尿病与冠心病常同时存在。冠心病在肥胖的2型糖尿病患者的并发症中发生率和死亡率最高，占所有糖尿病患者的40﹪左右。促进糖尿病冠状动脉粥样硬化的主要原因有：因胰岛素相对或绝对不足或胰岛素受体数量减少或功能缺陷所致的高血糖症；胰岛素抵抗或高胰岛素血症；高血压；血脂和脂蛋白代谢紊乱；血小板功能亢进；凝血功能异常；自主神经病变。上述因素相互交织，相互影响，在糖尿病冠心病的发病机制中起着重要作用。第14页/共32页 ●65%的糖尿病患者死于冠心病●糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差，死亡率高●易发生无症状性心肌缺血●心肌梗死的发生率和死亡率较高 发生心肌梗死特点： ⑴多部位发生梗死，多累及3支以上。 ⑵无痛性AMI发生率高 。 ⑶发生AMI时发生心脏骤停、休克、心力 衰竭明显增高 糖尿病合并冠心病的临床特点 第15页/共32页 治疗困难 冠心病与糖尿病互为因果，相互干扰，如糖尿病并发冠心病尤其是心力衰竭时容易发生酮症酸中毒。严重的低血糖可诱发心绞痛，甚至心肌梗死。由于糖尿病造成心肌病变，强心药、抗心律失常药物常不能发挥应有作用，因此治疗及恢复均较缓慢。冠心病已成为糖尿病死亡的主要原因之一。 糖尿病合并冠心病的临床特点 第16页/共32页 糖尿病冠心病的联合干预行为改变：控制血糖：控制血压： 控制血脂：第17页/共32页 行为改变：饮食调整：热量平衡 低糖 低脂肪 低胆固醇 高纤维饮食 戒酒戒烟第18页/共32页 运动： 评估：运动量：每次30-60分钟的中等强度活动， 最好达到每周5～6小时的活动 应在医务人员指导督促下实施锻炼计划 第19页/共32页 运动的好处 心血管危险因素 运动的作用 高血糖/餐后血糖峰值 下降 甘油三酯 下降 LDL 下降 HDL 升高 血压 预防高血压 降低血压 体重 下降或不增加胰岛素抵抗 改善 第20页/共32页 严格控制高血糖控制血糖的新概念 —持续控制、全天平稳、强化治疗目标：FBG 4.4--6.1 mmol/L PBG 4.4--7.8mmol/L 糖化血红蛋白≤6.5%。强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关， 而HBA1C与死亡率明显正相关。.第21页/共32页 调整饮食、降低体重和锻炼根据适应症选择胰岛素治疗和/或 口服降糖药 控制血糖步骤第22页/共32页 胰岛素强化治