飞行事故调查的目的、意义与原则.docx

第一章：飞行事故调查概论 第一节：飞行事故及事故征候的定义 1903 年 12 月 17 日莱特兄弟设计的“飞行者 1 号”飞机试飞成功，从今揭开了人类从事航空活动的纪元。一个多世纪以来，航空技术取得了令人瞩目的成就，航空事业迅猛进展， 极大地促进了人类社会的进步与进展。目前，在环球宽广的天空上有近 50 万架飞机在飞行。但是人们在享受着航空科技进展所带来的巨大变化的同时，又被迫承受着飞行事故带来的巨 大压力与损失，100 年来因飞行事故损失了数以 10 万计的飞机，付出了很多的生命代价， 航空安全走过了坎坷的历程。 在现代社会生产和生活活动中，每年都会发生多起飞行事故，造成巨大人员、经济损失和严峻的社会影响。那么，一起事故发生后，到底应当如何进展调查？调查什么？归结起 来飞行事故调查主要是答复三个问题：一是飞行中发生了什么？二是为什么发生？三是如 何避开同类事故的发生？前面两个问题查清了，可以说完成了事故调查的绝大局部工作。其中空中发生了什么则是事故调查中的关键问题，只有将发生了什么调查清楚、准确了，才能进一步调查和分析为什么发生，也就是调查和分析导致事故发生的缘由因素，进而才可能提出有针对性地预防事故的安全建议。 飞行事故和事故调查有其自身的特点和规律，只有充分生疏和深刻理解这些特点和规律，才有可能查清导致事故的缘由。 第一，缘由涉及面广，调查时需要各方面协同协作。 飞行是一项格外简单的系统活动，由飞行员、飞机和飞行环境三个子系统构成，这三个 子系统既相互独立，又相互影响、相互作用。只有各子系统协作良好，协调运作，才能安全完成飞行活动。另一方面，由于飞行员、飞机和飞行环境所构成的飞行系统又是一个开放的 系统，是更大的航空系统的一个子系统，它的行为还受航空系统内相关因素的影响，如图1—1 所示，这些因素通过对飞行子系统发生关系，在某一时间或空间内影响飞行活动。其 中，影响飞行安全的因素很多，这些因素相互关联、相互影响，直接或间接对飞行安全产生 影响。任何一个环节消灭担忧全因素，严峻的就可能对飞行安全构成威逼，或与其他因素相 互作用威逼飞行安全。导致飞行事故的缘由通常可以分为飞行员操纵错误、飞机机械故障、飞行组织指挥(航空管制)问题、勤务保障问题、意外危害和缘由不明几类。每类缘由中又包 含分属于很多不同部门和专业的问题。例如，机械故障中就包括分属于设计、制造、修理和 维护等部门，涉及气动、强度、材料、电气、电子等专业的各种问题。 不仅如此，一个故障的发生往往有假设干缘由因素，例如既有设计缺陷又有制造缺陷，还 有使用维护上的问题，要在短时间内查清这些缘由因素并实行订正和改进措施，确实是很不 简洁的事。随着飞机和各种飞行保障设备的改进，单一缘由的飞行事故渐渐削减，现在多数 飞行事故都有两个以上的缘由。例如，一架双发飞机，飞行中有一台发动机发生故障，转 速降低，飞行员误关了好发动机，要求直接着陆；指挥员没有马上集中精力指挥有故障的 飞机而指挥其他飞机着陆，令该机再转一圈；结果在飞机转弯过程中有故障的发动机自动 停车，飞机坠毁。这次事故有机械故障、飞行员操纵错误、指挥员指挥错误共三个缘由。 调查事故时对这三个缘由都要调查清楚并分别提出改进措施的建议。事故缘由查找得准确与 否，是飞行事故调查成败的关键。由于飞行事故的缘由涉及面广，各缘由之间又互为因果或 相互影响，调查中如得不到各有关部门、各专业人员的协同协作，事故缘由很难调查清楚， 预防事故的目的也就难以到达。 其次，信息有限、技术简单。 调查任何事故都必需取得物证和人证。 人证易受主、客观因素的干扰和影响，不如物证牢靠，况且有的飞行事故根本找不到人证。因此，检查分析飞机残骸是飞行事故调查工作的重点。飞机发生事故，一般都是高速接地，速度大的超过1000 km／h，速度小的也在 200 km／h 以上，机上载有大量燃油、弹药等易燃易爆物，一旦机体损坏，多半会起火燃烧和爆炸。 有的事故，飞机碎成几万块；有的事故，飞机的铝合金机件几乎全部被烧熔；有的空中 解体事故，残骸散布在几十平方千米的区域内或大面积水域内，查找残骸格外困难。因此， 在事故调查中往往是故障件受到严峻的二次破坏甚至找不到关键残骸，这一特点格外突出。 因此，在进展飞行事故调查分析时，除了常规方法之外，有时必需承受一些独特的检查 分析方法。例如，对空中解体事故，可承受残骸轨迹分析计算的方法求出飞机解体时的高度、速度等参数；对失火事故可拼凑残骸后依据损伤的状况评估各残骸所受温度，再按烧伤锥体 规律找出火源、油源等。当某一关键残骸无法回收或受到严峻破坏而失去直接分析意义时， 可以用各种间接的方法进展分析，例如进展残骸拼凑，依据四周残骸的状况推断该残骸在飞 机坠地时的状况；依据相邻残留构件的破坏、变形和断裂状况，推断该残骸破坏时的受