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外总麻醉的学习课件第1页/共17页 临 床 麻 醉Ⅱ第2页/共17页 各 论麻醉前准备麻醉前用药全身麻醉全身麻醉药气管内插管术全身麻醉并发症 1第3页/共17页 麻醉前准备病情评估目的病人疾病治疗和控制状态制定最佳处理方案内容健康情况及麻醉相关因素病历及实验室检查结果、用药史制定最佳麻醉方案生理和心理状态准备禁食、禁饮成人12h、4h小儿4~6h、2~3消除紧张情绪 3病人准备麻醉选择麻醉前用药药品与器械麻醉选择病情、手术种类医生：术者、麻醉医生麻醉前用药目的镇静和催眠镇痛、抑制腺体分泌抑制不良反射，迷走反射常用药物安定镇静药催眠药镇痛药抗胆碱药抗组胺药 4第4页/共17页 ASA分级Ⅰ系统功能正常Ⅱ轻度病变、代偿健全Ⅲ重度病变、尚可代偿Ⅳ严重病变、代偿不全Ⅴ严重病变、24h急诊手术加E(emergency)Ⅰ、Ⅱ级麻醉风险小，与正常人相同；Ⅲ级应可耐受麻醉；Ⅳ、Ⅴ级麻醉风险大麻醉前准备 50.06~0.08%0.27~0.40%1.82~4.30%7.80~23.0%9.40~50.7%第5页/共17页 全身麻醉四要素镇痛完善、意识消失肌肉松弛、消除不良反射吸入麻醉 即麻药由呼吸道吸收入血→CNS→全身麻醉麻醉强度：和油气分配系数成正比；MAC可控性：血气分配系数成反比常用药物安氟醚：诱导苏醒迅速、扩血管、↓眼内压、癫痫样脑电图异氟醚：体内代谢安氟醚，不引起痉挛性脑电图七氟醚：诱导苏醒迅速、不刺激呼吸道；分子不稳定 5-Ⅱ 第6页/共17页 静脉麻醉静脉注入→CNS→全身麻醉优点诱导迅速、呼吸道无刺激性、病人舒适、无污染、操作方便麻醉性镇静药硫喷妥钠 强碱性、超短效、反复应用易蓄积心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛氯胺酮 (ketamine)选择性↓大脑联络径路+丘脑新皮质系统→分离麻醉直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压 6第7页/共17页 羟丁酸钠 ( sodium hydroxybutyrate)↓皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠血压升高、心率减慢、分泌物增多依托咪酯 (etomidate)抑制网状结构激活系统→催眠循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成异丙酚 (propofol)起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护苯二氮卓类 (benzodiazepine)镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流和脑氧耗 7第8页/共17页 麻醉性镇痛药 吗啡 (morphine)扩张小A、V→外周循环阻力↓、↓回心血量→治疗左心衰恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛芬太尼 (fentanyl)人工合成，为吗啡的75-100倍，时间短，易蓄积组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制 8全身麻醉第9页/共17页 肌肉松弛药 1去极化肌松药先兴奋后抑制：神经肌肉接头后膜持续去极化状态；所以肌颤后才出现肌松；抗胆碱酯酶增加阻滞作用琥珀胆碱：可被血浆胆碱酯酶水解；起效迅速副作用：40%肌痛、高血钾、高眼压2非去极化肌松药竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药↓阻滞阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大 9 全身麻醉第10页/共17页 肌松药适应证： 气管插管；控制呼吸及辅助呼吸；低温麻醉减少寒战；维持手术部位肌肉松弛应用原则：最小有效剂量；加强呼吸管理；注意药物的相互作用；术毕必须呼吸恢复良好注意事项：肌松有充分的呼吸交换；无镇静和镇痛作用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼禁用（指的是司可林）另外，非去极化肌松药神经-肌肉阻滞作用可被逆转抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.03~0.06mg/kg抗胆碱药，阿托