心衰伴房颤患者－戴研_CSPE心电生理女医师论坛.pptVIP

心力衰竭伴心房颤动患者的CRT治疗 国家心血管病中心 阜外医院 戴研 病例一 男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤 近1年出现胸闷、气短加重伴双下肢浮肿，经利尿、扩血管抗心衰药物治疗症状时轻时重，心率慢用地高辛及?受体阻滞剂有顾虑 ECG：LBBB，QRS为155ms、房颤，心率52次/分 UCG：EF 31%，LA 52mm,LVEDD 65mm 最合适处理： 射频消融治疗房颤 植入VVI起搏器 植入ICD 植入CRT（D） 病例二 女性患者，66岁，因活动后胸闷、气短伴心悸5年，加重1个月入院，5年前即诊断为“扩张性心肌病，持续性房颤” 5年内反复住院治疗，稍一活动即心悸、气短明显。Holter 提示持续性房颤，平均心率100-120bpm，最快170-210bpm；UCG：LV 60-65mm，EF 45-50%。给予纠正心衰，并调整比索洛尔用量至10mg/天，地高辛0.25mg/天。后又加用胺碘酮0.2/天以控制心室率 近一个月患者感冒后症状加重，胸闷、心悸伴憋气，夜间不能平卧 UCG：LA 50mm，LVEDD 70mm，EF=38% 心电图：房颤心律，QRS102ms 病例二 Holter：持续性房颤，平均心率102次/分，最慢56bpm，最快178bpm NT-proBNP 4580 最合适处理 仅调整药物 行房颤射频消融 消融房室结，并植入CRT 心脏移植 病例三 男，45岁，因活动后胸闷、气短2年余，加重2个月 住院 心电图：房颤伴III度房室阻滞 冠脉CTA：LAD50%，余正常 超声心动图：全心扩大，左心为著，二尖瓣中量反流，肺动脉高压，LA 50mm，LV 62mm，EF 50% 最合适处理： 植入VVI起搏器 植入ICD 植入CRT-P 植入CRT-D Milos研究－比较窦性心律与房颤患者对CRT的反应 Milos研究结论 慢性心衰合并房颤患者CRT治疗的死亡率与窦性心律相似 房颤患者经房室结消融后CRT治疗的生存率明显高于未进行消融组 全因死亡、心脏原因死亡及因心衰死亡，消融组均低于未消融组 荟萃分析（2008） 5个前瞻性研究，1164例CRT植入患者 结果： 房颤患者与窦性心律患者，CRT受益相当 1年生存率无明显差异 LVEF、心功能分级无显著差异 房颤患者CRT疗效：房室结消融的重要性 前瞻性多中心研究研究 入选标准：LVEF35%，心功能II-IV级，RS120ms 房颤162例，48例未消融房室结，112例行房室结消融 窦性心律患者511例 平均随访4年 观察终点：左室收缩功能与重构指标 研究结果 CERTIFY 研究 前瞻性多中心队列观察研究 1999年至2011年植入CRT患者 房颤合并房室结消融：443例 房颤未行房室结消融：895例 窦性心律：6046例 LVEF35%，QRS120ms，心功能II-IV级 平均随访37个月 主要终点：全因死亡和心血管死亡 CERTIFY 研究结果 Block-HF 研究设计 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究 入选标准 心功能I-III级 LVEF降低 房室传导阻滞需植入起搏器 入选691例患者 随机分为两组：双室和右室起搏组，平均随访36个月 Block-HF研究结论 对起搏依赖且心功能受损的患者，植入CRT，一级终点事件发生率降低了27％，死亡和心衰相关事件下降26% 对于需要100％起搏的传导阻滞患者，一旦有心功能受损，双心室起搏是理想的起搏模式 Ⅱa类适应证 房颤患者，满足以下条件植入CRT可获益： 左室射血分数（LVEF）≤35% 患者需要心室起搏或满足CRT植入的其他条件 房室结消融术或药物治疗控制心率使心室能够保证接近100%起搏（证据等级：B） 2012年ACCF/AHA/HRS指南更新 2013年ESC关于心脏起搏和CRT指南 建议 类别 证据水平 1)有AF的患者，宽QRS和LVEF降低 I A）在慢性HF，自身QRS 120 ms 和LVEF 35%, NYHA心功能分级III和非卧床IV，优化药物治疗，BiV起搏可能接近100%的患者中应该考虑CRT IIa B I B) 如果有不完全的BiV起搏，应该进行房室结消融 IIa B 新: 以前是 IIb 2) 心率不能控制考虑进行房室结消融的患者 在LVEF降低，因心率控制需要房室结消融的患者应该考虑CRT IIa B 新: 以前是 IIb 2013ESC 心脏起搏和再同步治疗指南 2016 ESC 指南根据Block HF增加了I类适应证 病例一 男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤 近1年出现胸闷、气短加重伴双下肢浮肿，经利尿、扩血管抗心衰药物治疗症状时轻时重，