临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.docx

临床护理(hùlǐ)技术操作常见并发症的预防与处理规 范(3) 2 临床护理技术(jìshù)操作常见并发症的预防与处理规 范 一 血压(xuèyā)测量法常见并发症的预防与处理规范 【血压高估/ 的高度相同低估】 1、血压计的高度、上臂的位置应与心脏(xīnzàng) 的高度相同 若血压计的高度(gāodù)高于心脏 则血压值偏低。血压计的高度 (gāodù)低于心脏 则血压值偏高。高度每相差 1cm 血压值将相 差 0.7 ㎜ Hg。如果上臂位置低于右心房水平 可使收缩压和舒张压 增高 反之 如果上臂位置高于右心房水平 则使收缩压和舒张压 降低。 2、血压计袖带的宽度应以上臂围长的二分之一为宜 血压 计袖带过宽 压力降低 使收缩压值偏低 袖带过窄 压力升高 使收缩压值偏高。 3、血压计袖带的高度 将袖带至于肘关节上 2-3 ㎝ 袖带气囊的中央部置于肱动脉处。听诊器放在肱动脉搏动明显 处。注意听诊器不应与袖带相互挤压。因为互相挤压会产生杂音 影响测量时的听诊效果。 4、系血压计袖带的松紧度应以可以放入 2-3 个手指头为宜 血压计袖带系得过松 难以阻断血流 使血压值 偏高 血压计袖带系得过紧 则可使血压值偏低 并且因为静脉也 同时受压 引起前臂淤血 影响搏动音的读取。注意袖口不可禁锢 上臂。 5 、充放气系统 测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动 消失至少再升高 20 ㎜Hg 放气速度应均衡。放气的速度以每次血 管搏动水印下降 2 ㎜ Hg 为宜。放气太慢则使前臂淤血 造成舒张压 读数增高。放气速度 2 ㎜ Hg/s 时 测得的收缩压偏低而舒张压偏 高。 当心率很慢时推荐放气速度为 2-3 ㎜ Hg/s 消失至少再升高 20 ㎜ 3 血压读数 应“四定” 即“定时间、定部位、定体位、定血压计”。 在测量完一次血压后 应间隔两分钟后再测量一次 然后取两次血 压读数的平均值。若两次测量的收缩压或者舒张压读数相差大于 5 ㎜ Hg 则间隔两分钟后再测量一次 然后取 3 次读数的平均值。 【皮下出血】 对于有出血倾向的患者 1、血压计的袖带不宜系得 过紧 因为患者有出血倾向 若患者的血小板在 3-5 万/μl 时可造成 皮下出血。 2、密切观察皮肤的颜色等 及时更换测量部位。 二 冰袋冷敷法并发症的预防及处理规范 皮肤冻伤 1、向患者解释使用 冰袋冷敷的目的和方法 取得允许和合作。 2、确认冰枕无损坏或者 遗漏。 3、治疗时间为 15-30 分钟。体温降至 39℃以下时 取出冰 袋。 4、不能持续使用 若需长期使用至少间隔 60 分钟为宜。 5 、 加强巡视 观察冰袋有无漏水、冰块有无融化 、布袋是否潮湿 必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况 特别是意识障碍或者感觉 异常的患者 要随时对局部皮肤进行观察和确认 如局部浮现皮肤 苍白 、 青紫应住手使用。 7 、记录使用部位、时间、 效果 、反应。 8 、严格执行交接班制度。 三 热水袋使用(shǐyòng)法并发症的预防与处理规范 皮肤烫伤(tà 、向患者解释使用热水袋的目的和方法 取得允许(tó 、向患者解释使用热水袋的目的和方法 取得允许(tóngy ì)和合作。 2、确认热水袋有无破损或者栓口密闭不严 。 3 、根据使用 部位的不同(bù tónɡ)确定水温。用于足部 橡胶(xiàngjiāo)热水袋 以 60℃为宜 金属或者塑料热水袋可设定为 70-80℃ 用于背部 温 度以 40-45℃为佳 。 4 、根据病人的感觉、意识确定水温。对老年 4 人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未清醒者 水温不超过 50℃。 5 、热水袋应装入套子内或者用毛巾包裹。 6、热水袋放置位置 用于足部 应放于距足部 10 ㎝处 用于背部时 应用枕头等物固 定热水袋。 7、操作前应评估患者的皮肤情况。极度冰冷的皮肤处 赋予高温热敷可产生疼痛或者造成组织水肿和瘙痒感。使用中应随时 对局部皮肤进行观察和确认 一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应 应 即将住手使用 并在局部涂凡士林以保护皮肤。 8、严格执行交接 班制度。 四 皮内注射法操作并发症的预防及处理(chǔlǐ)规范 【疼痛】 1、 注重(zhùzhòng)心理护理 向病人(bìngrén)说明注射的目的 取得 病人(bìngrén)合作。 2 、原则上选用无菌