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心电图运动试验的临床应用acc阎第1页/共49页 心电图运动试验的再评价ACC/AHA最新指南第2页/共49页 概述、 心电图运动试验（exercise testing）是一种简便、经济和相对安全的无创性检查方法，广泛应用于冠心病及其他心血管疾病的诊断与预后评价。本文对心电图运动试验的概况、ACC/AHA指南进行介绍、并通过指南进行再评价。第3页/共49页 1932年Goldhammer等提出心电图运动试验有助于诊断心肌供血不足，40年代Master提出二级梯运动试验，70年代Bruce提出个体目标心率概念，此后，心电图运动试验得到广泛应用。1986年ACC/AHA制定了首个运动试验指南，几次修订公布的最新指南。运动试验是负荷试验的一种，符合生理；加之心电图记录操作简单，因而心电图运动试验独具其优越性。第4页/共49页 根据心肌供血的特点，心率值可反映心肌耗氧量，故提高心率后可暴露心肌缺血。人体运动可分为等长型（isometric，如负重）、等张型（isotonic，如跑步）以及混合型（resistive），其中等张型运动符合生理，也符合运动试验的原理，是运动试验的主要类型。目前均采用分级运动试验，主要有两种方式：（1）活动平板（exercise treadmill test），；（2）踏车(bicycle ergometer test)。以检出心肌缺血为目的的运动试验通常采用亚极量负荷，目标心率定为最大心率（220－年龄）的85％～90％。第5页/共49页 运动试验的结果应包括对运动耐量、临床症状、血流动力学反应及心电图变化 评价。心电图运动试验的阳性标准为ST段水平型或下斜型下移或上抬≥1mm至少持续至QRS波终点以后60～80ms。运动所致的心肌缺血可表现为心绞痛、ST－T改变、心功能不全或心律失常等，而运动中心电图提示缺血的主要有ST段下移、ST段抬高、U波倒置等。虽然有研究认为ST段心率校正等指标更为准确，但最新指南仍然沿用了原来的标准。第6页/共49页 ACC/AHA关于运动试验的最新指南 ACC/AHA关于运动试验的最新指南中与前次有部分改动，亦有增加的新内容，我们将部分新概念、新进展的内容摘译出来，限于篇幅的原因，其它较常知的内容未做摘译，整理成文内容如下：第7页/共49页 一、禁忌症二、运动试验结果分析三、终止运动试验的指征四、诊断冠心病五、运动试验危险度六、心肌梗死后的运动试验七、女性患者心电图分析的准确性第8页/共49页 一、禁忌症绝对禁忌症 急性心肌梗死（2天内） 高危的不稳定型心绞痛* 未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常有症状的严重主动脉狭窄未控制的有症状心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离第9页/共49页 相对禁忌症+ 左冠状动脉主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病电解质异常严重的高血压++ 快速性或缓慢性心律失常肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻 精神或身体异常不能运动 高度房室传导阻滞第10页/共49页 *ACC/AHA关于不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南。+如运动试验的益处超出它的危险性亦可在相对禁忌症时进行运动试验。++缺少明确的证据。委员会建议标准为SBP200mmHg和/或DBP110mmHg。运动试验应由一组受过良好培训的内科医师监督操作。 第11页/共49页 二、运动试验结果分析运动试验结果分析应当包括运动量，临床表现，血液动力学以及心电图反应。第12页/共49页 三、 终止运动试验的指征绝对指征试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其它心肌缺血的征象中、重度心绞痛增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）低灌注表现（紫绀或苍白）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压受试者要求终止持续性室性心动过速在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或avR）第13页/共49页 相对指征试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降≥10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改变，例如ST段过度压低（水平型或下垂型ST段压低2mm）或显著的电轴偏移除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性期前收缩，室性早搏三联律，室上性心动过速，心脏阻滞或心动过缓劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别胸痛增加*高血压反应*缺少明确的依据，委员会建议SBP250mmHg和/或DBP115mmHg。第14页/共49页 四、诊断冠心病（一）、ST段解释事项 1、ST段压低 ST段压低被认为是已知或未知冠心病患者发生不良心脏事件的一个标志。在这些患者中，以运动诱发的ST段压低2mm或恢复期下斜型ST段压低大于或等于1mm做为诊断终点，是诊