危重病人观察与护理.pptxVIP

危重病人 观察与护理;目录;;常见危重症分类;;1、体温(T): 正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热， 多见于感染。低于35°C称为低体温，可见于全身衰竭。 2、脉搏(P):正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。 脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。 细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。 ;3、呼吸(R):正常16～20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。(1).频率异常呼吸过快: 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10℃,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓: 12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。 (2).深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 (3).节律异常潮式呼吸:见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生 (4).声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。 (5).呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难:常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。;4、血压(BP): 正常收缩压90mmHg或平均动脉压 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP 80mmHg;股动脉- sSBP 70mmHg;颈动脉- -SBP 60mmHg 5、神志(C)： 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍??一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。;6、瞳孔(A): 正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒， 而一大一小为脑疝形成， 双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。 7、尿量(U): 少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等 无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭 多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等 8、皮肤黏膜(S): 紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血; 皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。;;1.重点病人: 应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。 2.特殊病人: 心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤) 3.不稳定病人: 症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值 4.看体位: 发热:爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上 昏迷休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。 ;5.看呼吸: 频率、节律、深度、声音 6.看循环: 外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变 ? 7.听声音: (1).自然声音:是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。 (2).异常声音:与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。 (3).病态声音:是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等;;1.引流管 (1).妥善固定 (2).通畅、在位 (3).能判断颜色、性质和量 2.胃管? (1).通畅、在位，固定完好。 (2).掌握鼻饲“五度”: 角度--床头抬高30-45°C; 温度--鼻饲液温度为38- -40 °C; 速度--喂养速度适中; 浓度--按医嘱执行; 程度-- -200ml。 (3).口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖 (4).预防并发症防腹泻防便秘;3.尿管 (1).通畅、在位，固定完好。 (2).每日摄入液在2000m1以上，保持尿路畅通，避免感染。 (3).放置高度低于膀胱，防止尿液反流 (4).防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道