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一例社区获得性肺炎的病例谈论 当前第1页\共有38页\编于星期三\19点 患者：林XX 住院号：36XXX 性别：男 年龄：68岁 体重：60kg 身高：168cm BMI：21.259kg/m2 Ccr：20.479ml/min GFR：28.167ml/min 基本情况 基本资料 主诉：咳嗽、发热5天，腹泻2天 入院时间： 当前第2页\共有38页\编于星期三\19点 既往史: 3年前发现肺结核,治疗后病愈（稳定期）(具体用药不详)；高血压；糖尿病； 个人史： 吸烟史30余年，3-4包/天，饮酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒烟酒10年 过敏史、家族史: 无特殊 当前第3页\共有38页\编于星期三\19点 入院前5天：无明显诱因始出现发热，体温最高达40.0℃，伴畏冷、寒战，伴咳嗽、咳痰，痰少； 外院血常规示：WBC:11.42×109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰检未见结核菌； 双肺CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液； 治疗上予“哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星”抗感染； 入院前2天：低热，出现腹泻，2-3次/天，量不等，无恶心、呕吐，无腹痛，无黑便、粘液脓血便； 复查血常规示：WBC：12.94×109，NEU%:92.7%。 当前第4页\共有38页\编于星期三\19点 体查格检：T：38.0℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/64mmHg 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。无双下肢水肿。 辅助检查： （4.1）外院肺部CT：右上肺结核，肺部感染性炎症，左侧胸腔积液； （4.4）本院查：①降钙素原检测:PCT:19.17 ng/ml； ②血常规(六分类):WBC :13.74 ×109/L↑，NEU:12.35 × 109/L↑，NEU%:89.90 %↑，RBC:2.69 ×1012/L↓，HGb: 76 g/L↓； ③D2检测:D二聚体 4325.60 ng/mL↑。 当前第5页\共有38页\编于星期三\19点 1、肺部感染、其他待除; 2、2型糖尿病； 3、高血压病3级（极高危组）。 当前第6页\共有38页\编于星期三\19点 当前第7页\共有38页\编于星期三\19点 当前第8页\共有38页\编于星期三\19点 治疗方案 当前第9页\共有38页\编于星期三\19点 治疗方案 当前第10页\共有38页\编于星期三\19点 当前第11页\共有38页\编于星期三\19点 血糖变化趋势 那格列奈 阿卡波糖 HbAlC:6.8% 当前第12页\共有38页\编于星期三\19点 血压、心脏情况 1、BNP:212pg/ml 2、颈部血管彩色多普勒超声：双侧颈动脉斑块形成并左侧颈动脉狭窄（约60%） 3、血压情况：入院初期血压值波动在122-133/64-90 当前第13页\共有38页\编于星期三\19点 4.4(D1) 病情：发热（38.0℃ ）；咳嗽、咳痰，查体双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，查血常规 WBC：13.74×109，NEU%:89.9%。 治疗方案：美洛西林舒巴坦钠粉针5g 莫西沙星针4g 氨溴索片（沐舒坦）30mg po bid 桉柠蒎肠溶软胶囊（切诺）0.3g tid 当前第14页\共有38页\编于星期三\19点 4.7(D4) 病情：患者体温有所下降（37.5℃ ）；咳嗽、咳痰、气促较前好转，查体双肺呼吸音粗，干湿性啰音较前减少，查血常规WBC转正常，血红蛋白76g/L, HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未检出抗酸杆菌；肝肾功电解质：血肌酐 198.3 umol/L，尿素氮 15.5 mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者肾功能不全,肾病Ⅳ期。 当前第15页\共有38页\编于星期三\19点 治疗方案改变： 美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）2.5g +0.9%NS100ml ivq8h 大株红景天注射液10mg+5%GS250ml+胰岛素针4u ivgttqd 复方氨基酸针[18AA-Ⅸ](绿参安) 200mg ivgtt qd 尿毒清颗粒 po 1包 tid 停用： 美洛西林舒巴坦钠粉针（开林）5g + 0.9%NS100ml iv q