医疗风险管理方案（修订）.docx

PAGE PAGE 1 医疗风险管理方案（修订） 文件编号： YW-FA-0004-002 第 1 页 共 3 页 制文：医务科 审核：院长办公会议 修改：第1次修订 批准： 发文范围：全院各科室 启用日期：2023年6月 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，各分管副院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。医疗风险管理由医务科负责主管，下设办公室在医患关系办公室。 医院全体干部职工均有权利和义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险的诊疗，必须做好患方知情告知，征得患方同意后方可实施。 二、医疗风险预警标准 1．危重病人抢救及高风险病人。 2．急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。 3．输液、药物使用异常反应的。 4．界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。 5．对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。 6．对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。 7．对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。 8．对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。 9．对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。 10．因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴)，不负责任，擅自做主，可能造成风险的。 11．对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。 三、医疗风险识别与处理 医院职工或医疗风险管理办公室可通过以下途径报告或获取医疗风险事件信息并进行识别筛选，分析处理。 1．不良事件报告系统：目前医院有制定《医疗质量(安全)不良事件与隐患缺陷上报和管理制度》和不良事件上报系统。不良事件涵盖医疗纠纷、护理、临床用血、院感、药物不良事件、设备不良事件等多个方面，通过该系统上报的事件，主管部门应及时识别、评估、分析及处置，通过系统实施严密监控。 2．医疗投诉与纠纷：医务科为全院医疗投诉与纠纷管理部门，接到患方投诉或临床科室自行上报时，应及时按照《医疗纠纷处理登记报告制度》、《处置重大医患纠纷事件应急预案》等制度及时对医疗投诉纠纷展开调查，答复患者。产生投诉的科室及时对发生的投诉与纠纷进行分析，做好防范。 3．医疗质控体系：我院有危急值、非计划二次手术、死亡案例报告等相关医疗质控管理制度，如发生该类事件时，也有可能引发医疗风险事件，应及时识别，加强管理。 4．申请第三方见证医患谈话事件：我院有制定第三方见证医患谈话制度，需要申请该类谈话的患者一般医疗风险较高，应作为识别的来源之一，加强监管。 5．专项管理督导检查发现的风险事件：医院有常规开展包括临床用血、辐射防护安全检查、精麻毒药品等专项检查，如从检查中发现风险应及时识别、反馈与整改。 四、定期培训与督导 落实相应医疗资质培训与授权制度，增加医院职工风险意识。常规定期开展院内专项和全面自查，应涵盖依法执业的各方面、包括：临床用血、辐射防护安全、精麻毒品、医疗质量与安全风险等。对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案，跟进落实整改情况。 定期总结分析 对上述常规或个别事件发现的存在问题及时反馈整改，对有较大风险隐患的案件，组织相关部门进行原因分析，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。制定防范对策并跟进后续改进情况。每季度进行统计分析，年底将全年情况进行汇总，并纳入科室绩效考核管理。