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汝州市金庚康复医院
医务科运行病历质控工作简报
科别：医务科 2022年9月25日
序号
质控内容
抽查情况：
内一病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
内二病区：抽查2份，甲级2份。合格率：100%
外科病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
儿康二病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
儿康三病区：抽查3份，甲级3份。合格率：100%
门诊病历：抽查15份，合格10份，不合格5份。合格率：66%
存在问题：
住院病历普遍存在的问题：主诉描述不简明扼要。医师漏签字。三级医师查房记录内涵不足；辅助检查结果未分析。
门诊病历普遍问题：辅助检查开具率不足；专科检查不仔细。
整改措施：
加强科室一级质控力度。
督促上级医师查房和带教，增加内涵。
督导门诊医师，必要检查项目必须开局检查，并进行体格检查知识的培训，强化查体的重要性。
效果评价：
针对以上问题都进行复查，各病区科室均易已持续学习整改中。
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