癫痫临床诊治点滴.docx

癫痫临床诊治点滴 副主任医师 闫炳苍 背景 癫痫是神经系统第二大常见病（患病率 4-10‰）（全球约 5000 万），危害着广大患者（40%在 16 岁前，20%为 65 岁后），为难着广大医生（合理使用药物的医生不到 0.5%）。 出路 正确认识疾病，树立信心，解除“危害”和“为难”。认识疾 Epilepsy 1、症状（即痫样发作 seizure）的核心特点重复性---短暂性---刻板性---发作性--- 2、痫样发作 seizure 类型 20 种 分清 seizure 利于选择药物,很重要！ 部分发作---就是最初的临床和脑电图提示发病是一侧大脑半球； 简单部分发作（意识清） 1 运动症状 2 感觉症状 3 自主神经症状或体征 4 精神症状的发作复杂部分发作（意识不清） 开始是简单部分发作，后出现意识障碍； 发作开始就意识障碍，但脑电或其他影像检查是单侧半球 自动症 意识障碍伴自动症部分发作继发全身发作 简单部分发作继发全身发作 复杂部分发作继发全身发作 简单部分发作转为复杂部分发作继发全身发作 全面发作---是第一个临床变化提示双侧半球同时受累； 全面强直阵挛发作 GTCS generalized tonic-clonic seizure 继发全面强直阵挛发作 失神发作 absence 不典型失神发作 时间长、不太突然、意识丧失不完全、疗效差 强直发作 tonic seizure 肌阵挛发作 myoclonic 任何年龄，浅睡眠期，肌肉震颤， 阵挛发作 clonic seizure 婴幼儿特有、意识不清、阵挛性抽搐 失张力发作 atonic seizure 不能分类的发作---两层含义一是资料不全，一是发作目前归类无标准， 例如新生儿发作：节律性眼动、咀嚼动作、游泳动作、颤抖、紧张、恐慌、呼吸暂停等； 3、在诊断中 seizure 的识别是关键；脑电图是辅助依据，不是核心！ 4、癫痫的危害（3+9） 致残仅次于 stroke 和 dementia,居神经系统的第三脑神经元的死亡； 社会问题---心理、耻辱、歧视、教育、工作、婚姻等经济负担重 对于 status epilepsticus 来说 合并感染、电解质紊乱、酸碱失衡、呼吸循环衰竭、神经功能障碍、肝肾功障碍、耐药癫痫 治疗癫痫 医生的为难是：急忙控制不了，久治不愈，家长失去信心原因： 对治疗缺乏足够的了解 1、 药物 a 种类 17 种（离子通道与神经递质） 丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、氯硝基西泮、氯巴占、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、吡拉西坦、扑米酮、噻加宾、氟柳双胺、唑尼沙胺。 b 广谱的药物 7：任何发作类型均可选的药物： 丙戊酸、托吡酯、苯巴比妥、拉莫三嗪、氯硝基西泮、氯巴占、左乙拉西坦 7 种 c 窄谱药物 8：部分发作、继发全面强直阵挛发作、全面强直阵挛发作 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、扑米酮、噻加宾、氟柳双胺、唑尼沙胺 8 种 d 仅仅只有一个适应症 2 乙琥胺：失神发作 吡拉西坦：肌阵挛发作 e 年龄用药： 任何年龄：卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥大于等于 2 岁：拉莫三嗪(添加)、托吡酯（添加）、 大于等于 3 岁：氯巴占（添加） 大于等于 6 岁：加巴喷丁、奥卡西平、托吡酯 大于等于 12 岁：拉莫三嗪、噻加宾（添加） 大于等于 16 岁：左乙拉西坦（添加）、普瑞巴林 大于等于 18 岁：唑尼沙胺（添加） f 禁区---可以加重发作的药物 窄谱药物对非本谱内的药物的适应症加重，尤其是失神发作 g 首选问题： 从发作类型看 部分发作及继发全面发作- ---- CBZ(欧州国家)、VPA PHT(美国)、拉莫三嗪、PB（发展中国家） 全面强直阵挛发作----- VPA（替换 PHT CBZ PB） 肌阵挛发作 VPA(替换氯硝基西泮) 失神发作 VPA（乙琥胺） h 抗癫痫药物的代谢： 抗癫痫药物在体内通过肝脏的肝微粒体药药酶（ P450 和 UGT ）使其失活在体内真正起作用的是血游离的药物及其代谢物 氨己烯酸、加巴喷丁不通过肝脏代谢，原药从尿排除肝酶诱导剂： 有些抗癫痫药物能诱导肝脏药酶加速自身和代谢产物的失活 CBZ PHT PB 肝酶抑制剂 有些抗癫痫药物能诱导肝脏药酶抑制自身和代谢产物的失活 VPA 所以 VPA 能加强 CBZ PB 的作用 ; 但是 CBZ PHT PB 能减弱 VPA; VPA 是降低了自己抬高了别人，是利人不利己，雷锋 CBZ 是抬高自己降低别人，损人利己很少与其他药物发生相互作用的： 加巴喷丁、左乙拉西坦、普瑞巴林这类作为添加剂安全 I 癫痫患者口服抗癫痫药物检测浓度的适应症： 量足但治疗效果差出现不良反应 卡马西平、乙琥胺、苯妥英一定要测 VPA PB 拉莫三嗪