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食管癌护理查房 当前第1页\共有38页\编于星期四\14点 患者基本情况 姓名：XXX 婚姻状况: 已婚 床号： 58床 地址：XXXX 性别：女 报账方式：自费 年龄： 51岁 主 诉：进行性吞咽困难2月 职业： 农民 入院时间：2013.09.12 文化程度：小学 入院诊断：食管下段低分化癌 民族： 汉族 手术时间：2013.09.16 当前第2页\共有38页\编于星期四\14点 入院护理评估 入院方式：步行 生命体征：T37℃ P81次/分 R20次/分 BP134/89mmHg 意识状况：清醒 体位：主动体位 皮肤粘膜：正常 饮食：稀饭、面条等饮食，无喜食腌菜、过烫过辣食物习惯 体重：50kg 排便、尿：正常 过敏史：无药物及食物过敏 生活自理能力：完全自理 跌倒风险评估：25分 压疮风险评估：21分 疼痛风险评估：无疼痛，进食粗硬食物时偶见疼痛 当前第3页\共有38页\编于星期四\14点 病史回顾 现病史：2月前，患者无明显诱因出现进食第一口大米饭时有轻微梗阻感，伴疼痛，无呃逆、返酸、呕吐、胸背疼痛、刺激性咳嗽等不适，进食软食流质食物无异常。2013.9.8到我院门诊就诊，行胃镜及病理活检检查结果提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。活检结果提示：食管低分化癌。9月12日患者为进一步诊治，来到我科以“食管下段低分化癌”收住入院。 当前第4页\共有38页\编于星期四\14点 病史回顾 既往史：既往体健。否认高血压糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物、药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。 个人史：出生于当地，务农，否认长期外地居住史，否认疫区接触史，无冶游史。否认精神创伤史。 当前第5页\共有38页\编于星期四\14点 病史回顾 婚育史：18岁结婚，育有2儿，爱人及子女身体健康，平素月经色量正常，无痛经及白带异常，现已停经。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。各家庭成员均健康、无类似疾病患者。 当前第6页\共有38页\编于星期四\14点 辅助检查 9-8我院胃镜+活检提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。 9-10胃镜取活检病理报告提示：食管低分化癌。 9-12CT检查提示：食道下段改变符合食道癌表现，右肺中叶外侧段钙化灶，右肺中叶内侧段少许条索影。 血气分析：钾：3.31 mmol/L；氯：108.6 mmol/L；阴离子隙：6 mmol/L。血常规、肝肾功、凝血试验、肿瘤标志物、术前检查等辅检未见明显异常。 当前第7页\共有38页\编于星期四\14点 辅助检查 9-13上消化道吞钡造影提示：食道远端显示管壁僵硬，左侧食道壁缺损，粘膜破坏，病变食道约3.5公分左右。结论：食道下段癌。 心脏彩超示：1.心脏各腔室大小正常2.左室舒张功能减退。 腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。 胸片及其他检查提示无转移病灶。 当前第8页\共有38页\编于星期四\14点 辅助检查 肺功能测试综合报告提示： 1.通气功能障碍。 2.残气量稍增加。 3.弥散功能减退。 当前第9页\共有38页\编于星期四\14点 术前准备 1.呼吸道准备：9-12开始训练有效咳嗽咳痰，腹式深呼吸训练。9-13开始练习吹气球。 2.胃肠道准备：术前3天进少渣流质饮食，术前1天禁食。保持口腔卫生，每日晨晚间刷牙。9-15 20：00口服0.9%Nacl 250ml，甲硝唑0.5g，9-16 07：00安置胃管和十二指肠营养管。 3.营养支持：9-13给予十二指肠营养液，分六次口服加强营养，同时鼓励患者进食鸡汤、鱼汤、芙蓉蛋等高蛋白高营养食物 。 当前第10页\共有38页\编于星期四\14点 术前准备 4.心理护理：患者身患癌症（现患者仍不知晓），但心理负担仍较重，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，术前麻醉师、巡回护士访视患者，使其乐于接受手术。 5.术前常规合血、备皮、更衣。 6. 手术时间超过3小时，术前行抗生素皮试。 当前第11页\共有38页\编于星期四\14点 9月16日09:30患者在全麻下行左胸探查+食管肿瘤切除+淋巴结清扫+胸导管结扎+胃食管主动脉弓后吻合术，术毕因麻醉苏醒欠佳于16:50转ICU治疗。 9月17日11:00患者病情平稳遵医嘱转回我科治疗。神志清楚，呼吸道通畅，切口敷料干燥。带左侧胸腔闭式引流管、胃肠减压管、鼻十二指肠营养管、深静脉置管、留置尿管入室。