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第20章 血尿 定义 尿液离心沉淀后，显微镜镜检每高倍视野大于3个红细胞称为镜下血尿。 1L尿含有1ml血表现为肉眼血尿。 阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿为假性血尿。 尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞血红蛋白尿。 当前第31页\共有55页\编于星期三\4点 常见病因 泌尿系疾病：如肾炎、结石、结核、肿瘤、畸形、损伤等。 尿路邻近器官的病变：前列腺炎、阑尾炎等 全身性疾病：如血液病、心血管疾病等。 药物因素：如服用磺胺药、抗凝剂等。 运动后血尿。 当前第32页\共有55页\编于星期三\4点 血尿的诊断及鉴别诊断 1、假性血尿的排除 污染性血尿：妇女经血或痔疮出血污染了尿标本 服用或注射某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。 血红蛋白尿、血卟啉及铅中毒也可使尿色发红。 2、确定是否为泌尿系统疾病造成的血尿 排除出血性疾病和泌尿系统邻近器官的损害所致出血 3、在泌尿系统范围内对血尿来源定位 如果第一杯尿液有红细胞 则为前尿道病变；如仅有第三杯尿液异常 则为后尿道、膀胱颈部、膀胱三角病变或者前列腺病变。如果3杯尿液都有相同程度的血尿则考虑为上尿路病变 注意血凝块 若有常提示非肾小球性疾病，大而厚的见于膀胱出血，小的条形血块见于上尿路出血。 4、定位后进一步进行血尿病因分析 常见以血尿为主的肾脏疾病：IgA肾病 轻者仅呈镜下血尿 也可呈中/大量血尿。薄基底膜肾病 反复发作性肉眼血尿或持续镜下血尿。肾结石 多呈非肾性血尿。 泌尿系肿瘤 反复发作性及无痛性血尿。 以血尿为主的肾血管性疾病：肾动脉狭窄。胡桃夹现象 多见于儿童及青少年 瘦长体型，病因为肠系膜上动脉压迫左肾静脉。 当前第33页\共有55页\编于星期三\4点 当前第34页\共有55页\编于星期三\4点 重要辅助检查 尿常规、尿蛋白定量、尿三杯试验。 尿红细胞形态和容积分布曲线检查。 尿细菌学检查。 B超、X线、CT、彩色多普勒。 当前第35页\共有55页\编于星期三\4点 尿液分析 试纸法 显微镜检：检查有无管型、细胞、结晶、沉淀等 尿三杯试验： 第一杯含血：提示血液来自前尿道 第三杯(终末)含血：提示血液来自膀胱颈和三角区或后尿道 全程血尿：膀胱或膀胱以上 尿红细胞相差显微镜/尿红细胞容积分布曲线 鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿。如果出现红细胞大小不等、形态各异、体积缩小、血红蛋白丢失即为异常形态红细胞。 当异常红细胞计数﹥80%或者芽胞状红细胞﹥5%即可诊断为肾小球性血尿。如尿中红细胞大小正常，形态均一，无血红蛋白丢失现象则为正常形态血尿，称为非肾小球源性血尿。常见于泌尿系统结石/多囊性肾病 肾癌 膀胱癌及急性下尿路感染等。 当前第36页\共有55页\编于星期三\4点 影像学检查 腹部平片:腹痛伴血尿的首选检查，可观察非尿酸结石和钙化灶，并初步观察肾脏大小 其它影像学检查：排泄性尿路造影、逆行尿路造影、肾动静脉造影、CT等。 其它检查 超声、膀胱镜检、肾活检 当前第37页\共有55页\编于星期三\4点 问诊要点 血尿性状及出现的方式 有无腰痛、尿频、尿急、尿急或水肿、高血压、关节痛等 既往有无结石、肾炎、耳聋等病史 近期有无感染史 有无家族肾脏病史，如薄基底膜肾病 当前第38页\共有55页\编于星期三\4点 血尿的常见疾病及处理 1、肾小球肾炎 1）尿红细胞形态检查以变形红细胞为主。 2）可伴有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退。 3）可出现皮肤紫癜、关节痛、颜面红斑等。 2、尿路结石 1）突发腰部剧烈疼痛，间歇性绞痛，伴有恶心、呕吐、大汗淋漓等 2）肾区叩痛和或输尿管点压痛 3） B超可见结石。 解痉、抗感染、补液等对症支持处理 当前第39页\共有55页\编于星期三\4点 （优选）常见症状的诊断与鉴别诊断 当前第1页\共有55页\编于星期三\4点 分类(classification)： ? 按水肿波及的范围分类： 1、全身性水肿（local edem） 2、局部性水肿（anasarca） ? 按水肿发生原因分类： 1、心源性水肿 2、肾源性水肿 3、肝源性水肿 4、营养不良性水肿 5、其他原因导致的水肿 当前第2页\共有55页\编于星期三\4点 水肿的发生机制 （1） 毛细血管内外液体交换失衡（分布异常） 1）毛细血管流体静压增高 2）血浆胶体渗透压降低 3）血管壁通透性增加 4）淋巴回流受阻 （2）体内外液体交换失衡（钠水潴留） 1）肾小球滤过率下降 2）肾小管对钠水的重吸收增多 当前第3页\共有55页\编于星期三\4点 毛细血管内外液体交换示意图 由上图可见