医疗质量考核综合质量目标管理考核方案.pptVIP

(一)核心制度 9．查对制度 10．手术分级制度——见手术质量项 11．术前讨论制度——见手术质量项 12．分级护理制度——见手术质量项 13．新技术准入制度。 评价方法 (一)抽查核心制度1项不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人次扣0.5分。 1．首诊负责制：未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不到位，推诿患者，扣责任人200元(根据总值班记录、投诉)，并按相关文件待岗处理；危重患者未派专人护送每例扣1分；未书写门诊病历每例扣1分； 2．三级医师查房制度：抽查运行病历和住院患者。 (1)入院48小时内无主治医师首次查房记录，扣1分；入院72小时内无高级职称医师查房记录，扣1分； (2)上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣1分； (3)住院医师每日查房少于2次，主治医师每日查房少于1次、高级职称医师每周查房少于1次的，1例扣1分。 评价方法 3．疑难病例讨论制度：(查记录本并追踪病历) (1)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣1分； (2)疑难病例讨论内容不规范每项扣0.5分； (3)讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。 评价方法 4．会诊制度：(检查会诊记录和投诉) (1)发现私自外出会诊每次扣2分；未按规定带回会诊邀请单每次扣0.5分； (2)院内会诊未按规定时限到位每例扣1分； (3)记录内容不规范每例扣0.5分； (4)邀请外院专家会诊未覆行相关手续每例扣2分。 评价方法 5．危重患者抢救制度： (1)现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或抢救药品已过期的，扣1分； (2)抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣2分； (3)病危通知书内容不规范扣0.5分，一次未书写扣1分； (4)危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣1分。 评价方法 6．死亡病历讨论制度：(检查记录本并追踪病历) (1)未讨论扣2分；(2)每延迟1天扣1分； (3)内容不规范每处扣0.5分。 7．交接班制度： (1)早交班无科(病区)主任参加的，扣1分； (2)内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分； (3)夜班有处置，但病历中未体现的，扣1分； (4)交接班记录不规范的，每项扣0.5分； (5)未执行双签字每处扣0.5分。 评价方法 8．病历书写基本规范与管理制度： (1)一份丙级病案或出现单项否决扣罚病案责任人500元；甲级病案率95-90%，每份乙级病案扣罚病案责任科室100元； (2)实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人100元；运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣0.5分； (3)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣1分； (4)病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人次扣0.5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复印等，发现1次扣责任人200元； (5)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、转院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分。 评价方法 9．查对制度 执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。 10. 新技术准入制度：(查看记录) (1)开展新技术无审批每项扣2分； (2)每项新技术未按规定总结的扣1分。 (二)其他重要制度 1．医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告是指发现医疗过程存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全的重要措施，包括医疗管理、药品管理、护理管理、临床用血管理、院内感染控制、设备管理和医院行政管理不良事件，医务科负责全院的不良事件报告集中汇总、监管。 主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 及时报告药品不良反应和用药错误，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时地调查、分析，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 (二)其他重要制度 2．病情评估制度 3．住院时间超过30天患者上报制度 4．临床用血审核制度——见临床用血项 (二)其他重要制度 5．知情同意制度： (1)尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录； (2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现； (3)对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或高价药等必须履行书面知情同意手续。 (二)其他重要制度 6