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基本信息 姓名：杨X 性别：男性 年龄：32岁 住院号：1356237 入院日期： 2010年7月07日 主诉：发热、咳嗽、咳痰1月。 当前第1页\共有38页\编于星期三\2点 现病史 患者1月前无明显诱因出现发热，体温多波动于37.5-38.3℃，多于傍晚开始出现，晚上10点左右可自行降至正常，伴咳嗽、咳白粘痰，量不多，可咳出，无痰中带血，伴右肩关节疼痛，活动明显受限，无关节红肿，无其他关节肿痛，无畏寒、寒战，无打喷嚏、流涕、咽痛，无胸闷、胸痛，无喘息发作，无乏力、盗汗，无尿急、尿频、尿痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，于社区医院查胸片示右肺下野内中带可见斑片影，右肋膈角消失，血常规示：白细胞10.7×109/L、中性粒细胞为0.624，予抗感染治疗11天（左氧氟沙星4天，青霉素5天，莫西沙星2天），咳嗽、咳痰有所好转，但体温无明显变化，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重下降5公斤。 当前第2页\共有38页\编于星期三\2点 胸片（7-6） 当前第3页\共有38页\编于星期三\2点 既往史、个人史、家族史 既往史：10年前曾患右侧结核性胸膜炎，正规抗痨3个月；否认肝炎、肺结核病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认手术史、重大外伤史；无输血史；无食物药物过敏史。 个人史：生于北京，久居此地，无外地长期居住史，无疫区接触史，吸烟10余年，20支/日，已戒1月，无酗酒史。已婚未育，妻子体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似病史。 当前第4页\共有38页\编于星期三\2点 入院查体 。 T 37.4℃ ，P 84次/分， R 21次/分， BP 110/60 mmHg 神志清楚，发育良好，营养中等。口唇无发绀。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。无胸骨、肋骨压痛及叩痛。双侧呼吸运动均等，语颤对称，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹无压痛，肝脾未及，Murphy氏征阴性，肝区、脾区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢活动正常，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。 当前第5页\共有38页\编于星期三\2点 化验检查 血常规：WBC 8.0×109/L、N 0.616，RBC 4.29×109/L，HGB 126g/L，PLT 327×109/L； 尿、便常规未见异常； 生化：ALB 30.4 g/L，CHOL 3.13 mmol/L，HDL 0.38 mmol/L，LDL 2.2 mmol/L，甘油三酯0.58 mmol/L，肝功、肾功、电解质未见异常； ESR ：（7-8）67mm/1h；（7-12）53mm/1h； 血气分析（未吸氧）：PH 7.398，PCO2 40.1 mmHg，PO2 83.4 mmHg，BE-0.1mmol/L； 当前第6页\共有38页\编于星期三\2点 化验检查 病原相关检查 乙肝、丙肝抗体均阴性；HIV、TP抗体阴性； 肺炎支原体、衣原体抗体阴性；军团菌抗体阴性； PPD 1.8cm×2.0cm；血结核抗体IgG阴性，IgA 阳性； 痰细菌、真菌涂片及培养未见致病菌；反复痰找抗酸杆菌阴性； 当前第7页\共有38页\编于星期三\2点 化验检查 肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、NSE、SCC均正常； 甲状腺功能FT3、FT4、TSH正常； 心脏彩超未见异常； 骨髓穿刺涂片未见明显异常；骨髓培养阴性； 当前第8页\共有38页\编于星期三\2点 化验检查 自身免疫病及血管炎相关检查 抗核抗体、抗ds-DNA抗体阴性； 自身抗体十一项均阴性； 抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环状瓜氨酸肽抗体（CCP）均为阴性； 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性； 当前第9页\共有38页\编于星期三\2点 化验检查 肺高分辨和平扫描CT提示：右上肺尖段可见结节状钙化及索条影，右下肺胸膜下可见少许磨玻璃影，另可见索条影与胸膜粘连，余肺野内未见明确病变。右侧胸膜肥厚并可见钙化斑，右侧胸腔内可见少量积液； 右侧胸水B超定位：可见0.7cm×1.6cm液性暗区，无法抽取； 当前第10页\共有38页\编于星期三\2点 肺CT（2010-7-8） 2008-10-1 当前第11页\共有38页\编于星期三\2点 肺CT（2010-7-8） 2008-10-1 当前第12页\共有38页\编于星期三\2点 肺CT（2010-7-8） 当前第13页\共有38页\编于星期三\2点 肺CT（2010-7-8） 2008-10-1 当