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非哺乳期乳腺炎诊疗常规 1、概念 非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症（MDE）/导管周围乳腺炎（PDM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（GLM）。近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。MDE/PDM与GLM有着相似的临床表现，但治疗方案截然不同，预后有别，加强这两种疾病的分类诊断对临床治疗策略的选择有重要指导意义。需要注意的是：目前对该病认识不统一，诊疗方案也争议较大。在临床实践中，医师应参考治疗原则和新进展并结合病人具体病情进行个体化处理。 2、NPM致病危险因素 目前，引起该病的确切因素仍不明确。MDE/PDM发病的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等。虽然没有确凿证据，但是多数专家仍然倾向GLM是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。 2 NPM的诊断 NPM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。 3、临床表现 MDE/PDM发病可以影响各年龄段的成年女性，而GLM通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。 4、辅助检查项目 4.1推荐检查项目 对所有疑诊为NPM的病人，乳腺超声是首选的影像学检查方法。乳腺X线摄影适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，对于35岁以下，超声显示典型良性特征的病人，可不行该检查。对于炎症急性期的病人还应监测血常规，尤其注意其白细胞总数和分类的变化。 4.2可选择的检查项目 无急性炎症表现的乳头溢液病人可选择乳管镜检查，检查中注意与导管内乳头状瘤、纤维囊性腺病和导管原位癌（DCIS）相鉴别。细胞学检查因取材量小且病理学来源不清楚，可作为NPM初步诊断参考，但不应作为最终诊断依据。磁共振成像（MRI）对NPM的诊断及鉴别意义不大，且检查费用高，可作为判断病灶的性质、范围以及评估治疗效果及随访的影像学检查手段之一，不建议作为NPM的常规检查项目。 5、NPM的诊断与鉴别诊断 诊断：NPM缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。 鉴别诊断：GLM以肿块为表现时酷似乳腺癌，皮肤红肿时也需与炎性乳腺癌鉴别，其鉴别要点见表1。 表1 肉芽肿性乳腺炎与乳腺癌的鉴别诊断要点 肉芽肿性乳腺炎 乳腺癌 临床特征 诱因 机械性损伤 无明确诱因 肿块 突然出现，体积较大 逐渐出现，生长较快 疼痛或压痛 多有 多无 红肿 可有 多无（炎性乳癌除外） 脓肿/窦道 可有 无 超声表现 纵横比（形状） ≦0.5（条索状，片状） 0.5（团块状、结节状） 后方回声 增强 减弱 点状强回声 多无 多有 淋巴结肿大 多无 可有 RI指数 较低 较高 PSV值 较低 较高 需要指出的是，有时只有通过活检病理学检查，方可明确鉴别GLM与乳腺癌。 非哺乳期乳腺炎也需与乳腺结核鉴别。乳腺结核常有结核病史，可有低热、盗汗等症状，结核菌素试验可为阳性。从出现肿块到形成脓肿常需数月之久，脓肿破溃后形成的窦道常与胸壁固定，不与乳孔相通。活检组织显微镜下可见乳腺组织中有典型的结核性浸润，可见典型的结核结节。 对于同属非哺乳期乳腺炎的PDM和GLM，因临床表现与病理学检查均有部分重叠，其鉴别诊断见表2。 二者从临床特征和病变部位仍有区别，PDM可见于各阶段妇女，未生育妇女也可发病，以乳头溢液为初期表现，常可伴有乳头内陷，病变如肿块、脓肿和窦道一般位于乳晕2cm以内。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。大部分病人局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘘管，经久不愈或反复溃破，有可能是非结核分枝杆菌感染造成，用抗分枝杆菌三联药物治疗有效。但应注意病理学上PDM也可有肉芽肿改变。 表2 肉芽肿性乳腺炎和导管周围乳腺炎的鉴别要点 病因 年龄 表现 病理学 肉芽肿性乳腺炎 哺乳障碍史和乳汁淤滞细菌感染：棒状杆菌；高泌乳素血症；外伤和化学刺激溢乳；4型超敏反