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摔倒-坠床不良事件鱼骨图分析 摔倒-坠床不良事件鱼骨图分析 PAGE/NUMPAGES 摔倒-坠床不良事件鱼骨图分析 摔倒-坠床不良事件鱼骨图分析 不良事件患者摔倒鱼骨图原由分析 人 无陪同  巡视不到位护理人员重视不够 与患者平常独立长久无陪同相关 安全意识差 患者自己执拗，果断不要陪护 家庭原由 护士 病 人 风险意识差 对病人病情掌握不到位 与疾病相关-身体衰弱 督导检查不到位 预防举措落实不到位 风险管理培训落实不到位 防备设备不圆满 跌 倒 安全知识短缺 宣教未落实 环 制图人：内二科-钟渝 法 无防滑扶手 2014-04-21 [不良事件-摔倒]的特色要因图 摔倒-坠床不良事件鱼骨图分析 患者摔倒PDCA循环分析 摔倒 目标P：计划  D：实行  C：检查  A：办理 跌  1.仔细落实各项培训，如患者跌 倒防备与报告制度、患者摔倒防  1.组织科室护士共同学习及核查患者摔倒防备与报告 制度、防备举措、不测摔倒应急方案等。  1.每班和质控小构成员按 质控标准检查科室护士对  按期组织科室护士 分析讨论会，不停改 倒范举措的培训；患者不测摔倒应 急方案的操练等。 发 2.增强护士责任心和提升护士 生 的安全风险防备意识。 率3.病人摔倒危陡峭素评估率 100%。 4.病人陪护摔倒预防知识认识 率100%。  2.增强对科室护士的管理；监察护士对病人的摔倒风险进行正确评分。高危病人每班监察防备举措落实到位。 3.增强宣教工作1）高危病人床头悬挂警告表记、要点接班。2）每日增强对病人陪护预防摔倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/辅助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。  患者摔倒防备举措的落真相况。 2.核查科室护士对病人的 摔倒评分能否正确。 3.不按期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握状况。 4.不按期抽查摔倒防备措  进工作方法，提升工 作质量，根绝摔倒的 发生。 5.圆满摔倒防备设备，安装病房 防滑扶手和防滑垫等。  4.安装防滑垫和扶手，防备患者摔倒。施的履行状况。 5.弹性排班，增添巡视次数，增强对高危患者的监控。 摔倒-坠床不良事件鱼骨图分析 科 室：xx 日期：2014年04月21日