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改良克氏针交叉固定治疗儿童复杂肱骨上骨折 手臂骨折是儿童常见的骨折，占儿童骨折的3%18%，儿童肘关节骨折的60%。 数据和方法 一、 一般数据 本组36例,男23例,女13例;年龄2岁4个月～11岁8个月,平均7岁2个月。右侧21例,左侧15例。根据Gartland分类 二、 远骨折端外斜向外下克氏针内固定 臂丛麻醉下,在C型臂监视下行闭合复位。复位后患儿肘关节置于旋后位,伸直型骨折患儿肘关节行过屈位维持复位的位置(屈曲型骨折者维持在肘关节旋前位并稍伸直位)。维持位置后行第一根克氏针固定。第一根克氏针固定的位置和方向非常重要,必须从远骨折端外下方斜向近骨折端内上方,C型臂下确定固定针头在肱骨近端皮质并打入理想的位置。第二根针在第一根针的外上方1 cm处打入,平行于第一根针的方向。第二根针加强了复位的固定,这样固定后就可以允许旋转肩关节时不至于骨折移位。虽然许多完全移位的肱骨髁上骨折肘关节肿胀严重,但还是可以用拇指触摸到内髁。确定了内髁的位置,位于内髁后方的尺神经在伸肘时可以触摸到。如果尺神经活动范围大时可以轻微伸直肘关节,用拇指固定并保护尺神经,然后从远骨折端内下方斜向外上方与外侧克氏针交叉固定第三根克氏针。这种固定方法对保护尺神经更安全。如果尺神经不能清楚地触摸到就必须切开皮肤确定尺神经后再打入第三根克氏针,本组中只有2例需要切开皮肤。考虑术后肿胀可能加重,克氏针尾部部分预留在皮肤外1～2 cm,尾部弯曲约90°后剪断。(图1) 三、 水肿和水肿症状观察 术后肘关节敷厚棉垫并用长臂石膏维持肘关节中立位制动3～4周(平均3.2周),有严重肿胀和出现缺血症状的患儿,立即在复位后切开石膏前方部分观察,肿胀消退后加强固定。在拔除克氏针后立即鼓励患儿主动屈肘和伸肘关节功能锻炼。 尺神经麻醉安全性 复位固定后,2例患儿因桡动脉搏动消失而怀疑远端缺血者,在术后立即恢复,无一例行血管探查术。5例有神经麻痹症状者在术后7个月均恢复正常,余患儿术后未出现尺神经麻痹。3～4周(平均3.2周)后拆除石膏,X线确定骨折愈合后拔除克氏针,无一例出现因尾针外置而感染。36例患儿一直随访到骨折愈合和肘关节运动功能没有进展。全部随访12～21个月,平均15.8个月,36例患儿中35例肘关节活动范围和提携角满意,根据Flynn等 改良的东北部克氏针交叉固定的优点 儿童肱骨髁上骨折多采用闭合复位或开放复位后经皮固定治疗。经皮固定的方法中两根克氏针固定是最常见的,一根克氏针在内侧、另一根克氏针在外侧交叉固定。虽然这种固定方法在成功固定后是理想的,但是这种固定技术操作较难,因为外侧一根克氏针固定骨折端不够稳定,经常会发生骨折再移位。在打入内侧克氏针时必须小心从内髁打入并保护好尺神经避免尺神经损伤。Kallio等 两根克氏针固定肱骨髁外侧同时在内侧固定一根克氏针的三根克氏针固定方法更加牢靠。我们把三根克氏针固定方法进行改良,根据Zionts等 当交叉克氏针固定操作时,应该避免克氏针打入尺骨鹰嘴窝甚至肘关节内,因为克氏针须固定3～4周后才拔除。有报道内侧克氏针打入时发生尺神经损伤的风险在2%～5% 骨筋膜室综合征是肱骨髁上骨折治疗不当或不及时出现的最严重的并发症。本组患儿均在24 h内进行手术,短时间内切开筋膜,并进行骨折的固定,减少或避免骨折移位对肱动脉的压迫;及时清除血肿,减少再出血,降低了发生骨筋膜室综合征的几率。本组无一例出现骨筋膜室综合征症状。 总之,改良的三根克氏针交叉固定比两根克氏针交叉固定更有优势。首先,因为外侧两根平行的克氏针固定,骨折端有足够的稳定性,即使旋转肩关节也很少可能出现骨折再移位。第二,因为骨折再移位的风险减少了,当打入内侧克氏针和伸直肘关节时骨折端很稳定,减少了尺神经损伤的风险。第三,如果出现尺神经损伤的症状,可以在石膏上开窗拔出内侧克氏针,这样外侧两根克氏针固定也可以达到足够的稳定,骨折再移位和再手术的可能性小。第四,减少了骨筋膜室综合征的发生率。因此,治疗肱骨髁上骨折时,为避免医源性尺神经损伤,改良的三根克氏针交叉固定被认为是有效的和安全的。