带状疱疹神经痛患者评估表随访.docxVIP

带状疱疹神经痛患者评估表（随访） 请根据实际状况认真填写 填写日期：2023年 _________ 月 _________ 日 [填空题] * 患者姓名 [填空题] * _________________________________ 初次诊断后多久随访？ [单项选择题] * ○2周 ○1个月 ○3个月 ○其他时间，请阐明 _________________ * 本人或家眷 号码 [填空题] * _________________________________ 由于药物或治疗的作用，您的疼痛减少了多少？ [单项选择题] * ○没有减轻 ○减轻了20%左右 ○减轻了40%左右 ○减轻了60%左右 ○减轻了80%左右 ○完全治愈 最疼痛部位？ [单项选择题] * ○整个皮疹部位 ○靠近神经末梢部位皮肤 ○靠近神经根部位皮肤 近来的治疗方案 [多选题] * □电刺激 □脉冲射频 □鞘内泵 □神经阻滞 □皮下注射 □肉毒素 □激光等物理治疗 □药物治疗 □其他治疗方案，请注明 _________________* 近来一周用药史（疼痛有关），如有用药，请详细填写： [多选题] * □抗病毒药物 _________________* 名称、使用方法、用量和天数 □甲钴胺针 _________________* 名称、使用方法、用量和天数 □加巴喷丁 _________________* 名称、使用方法、用量和天数 □普瑞巴林 _________________* 使用方法、用量和天数 □弥可保片 _________________* 使用方法、用量和天数 □弥可保针剂 _________________* 使用方法、用量和天数 □曲马多缓释片 _________________* 使用方法、用量和天数 □丁丙诺菲 _________________* 使用方法、用量和天数 □思索林 _________________* 使用方法、用量和天数 □消炎镇痛药 _________________* 使用方法、用量和天数 □其他药物请详细阐明 _________________* 使用方法、用量和天数 □无药物 有无药物有关不良反应？ [多选题] * □无不良反应 □嗜睡 □恶心 □呕吐 □发热 □腹泻 □其他不良反应，请注明 _________________* 下一步，您但愿接受何种治疗方式？ [多选题] * □药物 □理疗 □微创介入治疗 □其他治疗方式 _________________ 患者疼痛评估 过去24小时内您疼痛最剧烈程度 [单项选择题] * ○不痛 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○最剧烈 过去24小时内您疼痛最轻微程度 [单项选择题] * ○不痛 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○最剧烈 过去24小时内您疼痛的平均程度 [单项选择题] * ○不痛 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○最剧烈 疼痛对平常生活的影响 [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 疼痛对情绪的影响 [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 疼痛对行走能力的影响 [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 疼痛对平常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 疼痛对他人关系的影响 [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 疼痛对睡眠的影响 [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 疼痛对生活爱好的影响 [单项选择题] * ○无影响 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○完全影响 Von frey 测定（医生填写） [填空题] _________________________________ 衣服碰到或者触摸时候疼痛程度 [单项选择题] * ○无痛 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○剧痛 疼痛部位麻木程度 [单项选择题] * ○无麻木 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○非常麻木 疼痛部位痒的程度 [单项选择题] * ○不痒 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○非常痒 昨晚疼痛干扰睡眠评分（SIS，Daily sleep interference score）: [单项选择题] * ○无干扰 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○无