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吉非替尼联合培美曲塞顺铂治疗肺癌脑膜转移1例 1 mri检查及病理检查 一名42岁男性患者。2015年2月曾因“咳嗽、痰中带血6个月”入院, 并行右下肺癌根治术, 术后病理检查提示中分化腺癌。术后全身化疗6次。2018年6月开始间歇式头痛, 头颅CT平扫和增强扫描均未见异常, 给予营养神经、脱水和镇痛治疗, 症状无改善, 头痛难以忍受。因手术中使用金属物无法行MRI检查。PET/CT检查示:右肺下叶支气管周围少许软组织代谢较活跃, 右肺中叶及左肺下叶多发高密度小结节部分代谢活跃, 全身骨骼多处代谢活跃灶, 透明隔间腔增宽, 双侧筛窦少许炎症, 左上颌窦小囊肿, 双侧下鼻甲肥大。行腰椎穿刺, 脑脊液病理示: (脑脊液) 发现个别核异质细胞, 考虑恶性肿瘤。查体:颈项强直, 病理征阳性。表皮生长因子受体 (EGFR) 基因检测:Exon21突变。根据以上检查及病理结果, 诊断为原发性支气管肺癌术后复发转移, 骨转移, 脑膜转移Ⅳ期;功能状态评分 (PS) 2分。 给予甘露醇125ml静脉滴注, 每6h1次;盐酸曲马朵缓释片100mg口服, 每12h1次。明确脑膜转移后3次连续鞘内化疗 (氨甲蝶呤20mg+地塞米松10mg, 阿糖胞苷100mg+地塞米松10mg, 氨甲蝶呤20mg+地塞米松10mg) , 每次间隔4天。同时给予培美曲塞800mg/m 2 单膜下隙和隔室 脑膜转移是指恶性肿瘤细胞扩散至脑膜 (包括软脑膜和蛛网膜) 、蛛网膜下隙和其他脑脊液隔室。晚期非小细胞肺癌3%～5%的患者会发生脑膜转移 2.1 支持治疗 对于颅内压高的患者, 可给予糖皮质激素和脱水药物缓解症状, 根据情况给予镇痛、抗癫痫、抗抑郁等治疗。 2.2 其它药物的作用 脑膜转移患者血脑屏障在一定程度上受损, 全身化疗可改善预后, 延长生存期。研究发现, 培美曲塞、顺铂、替莫唑胺等药物化疗对脑膜转移有效。鞘内化疗是通过腰椎穿刺将药物注射入蛛网膜下隙, 达到一定的局部药物浓度, 直接作用于肿瘤部位, 以提高疗效。可选择的鞘内化疗药物有氨甲蝶呤、阿糖胞苷、脂质体阿霉素等;但大剂量鞘内注射化疗药物, 可能产生较重的神经毒性, 增加脑膜炎和颅内感染的风险。使用时应权衡考虑。 2.3 全脑全髓放疗 脑膜转移患者的肿瘤细胞随脑脊液循环播散, 需要全脑全脊髓放射治疗, 容易发生严重的骨髓抑制, 致死率高, 所以全脑全脊髓放疗仍存在很大争议, 临床很少采用。一般状况较好的患者可接受全脑放疗, 目的是解除颅内高压、镇痛和稳定神经功能状态, 但这种治疗能否给脑膜转移患者带来生存上的受益目前尚无共识。 2.4 kis和kis 小分子靶向药物酪氨酸激酶抑制药 (TKIs) 可在一定程度通过血脑屏障, 对于EGFR敏感突变的非小细胞肺癌脑膜转移患者具有明显益处。回顾性研究 2.5 非小细胞肺癌教学 免疫治疗很大程度改变了非小细胞肺癌的治疗模式。然而, 由于PD-1/PD-L1这些抗体分子量较大, 超过140kDa, 无法轻易通过脑膜屏障, 其活化的全身免疫细胞可能在非小细胞肺癌中枢转移的疗效大打折扣。尽管已有研究报道了pembrolizumab对非小细胞肺癌脑转移的有效性, 但是其对脑膜转移的有效性仍未知, 需要进一步研究探讨。 总的来说, 非小细胞肺癌脑膜转移治疗进展缓慢, 目前治疗手段仍有限, 关于其诊断应综合考虑临床表现、脑脊液检查、增强MRI检查结果, 主要治疗方法包括全身或鞘内化疗、放疗、分子靶向治疗以及支持治疗, 免疫疗法也是目前研究的热点, 但其有效性还需要更多研究证实。