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充血性心力衰竭利尿剂合理使用的新要求 急性心力衰竭是临床上常见的心血管急症。大多数患者表现出出血症状和症状，而小部分表现出低注射状态。 无论是慢性心力衰竭还是急性心力衰竭，利尿剂的合理使用是心力衰竭治疗的关键。但在临床实践中，利尿剂合理使用并非易事，存在很大的挑战，尤其是合并肾功能不全、利尿剂抵抗、电解质紊乱时。2019年1月，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）在线发表了关于充血性心力衰竭利尿剂使用的声明文件 1 血压及心功能检查 正确的容量评估是合理使用利尿剂的基础。首先需要搞清楚充血和容量超负荷是两个不同的概念，心力衰竭时充血是指细胞外液体量的蓄积，而容量超负荷是指全身液体量的增加。有数据显示，54%的急性心力衰竭患者在入院前1个月内体重增加不到1 kg，这表明容量超负荷不能完全解释此类急性心力衰竭的病理生理机制，而容量再分布则可能是此类心力衰竭出现充血症状和体征的原因。该声明特别强调它适用于同时存在容量超负荷和充血状态的心力衰竭，言外之意，对于单纯容量再分布的失代偿心力衰竭利尿剂的使用需谨慎，改善脏器灌注、纠正容量分布异常才是治疗的关键。 右心导管测量右心房压和肺毛细血管楔压（PCWP）是评估充血状态的金标准，但因为有创性而在临床上不具有广泛可操作性，同时ESCAPE研究发现，该检查与临床常规评估相比并不能带来改善心力衰竭预后的作用，因此，目前主要用于血流动力学不稳定、难治性心力衰竭或或临床评估治疗存在严重困难的患者。 其他用于评估充血状态的方法包括临床症状、体征和实验室检查，但目前尚无单个评估手段可以达到足够的敏感性和特异性。在症状体征中，颈静脉压升高具有相对较高的诊断价值，值得注意的是，下肢浮肿具有较高的敏感性但特异性较低，而肺部啰音具有较高的特异性但敏感性较低。在辅助检查中，利钠肽检测[B型利钠肽（BNP)100 pg/ml、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)300 ng/ml和人中部前心钠肽（MR-proANP)120 pg/ml]对于排除充血性急性心力衰竭有很高的阴性预测价值，超声心动图（E/e’增大等）、肺部超声检查（广泛B线）和超声检查显示下腔静脉吸气时塌陷率50%具有一定的价值。 不同监测手段具有各自的优势，考虑到心力衰竭表现的多样性，目前认为综合评估可能是最好的策略 2 利尿剂的尿钠泄漏水平 启动利尿剂治疗后，及时并动态监测利尿剂疗效和容量超负荷程度，及早发现利尿剂抵抗、肾功能恶化是利尿剂治疗成功的关键。目前临床上采用的方法主要是监测净出水量和体重，简单易行，但也存在一定局限性，尤其是病程中合并容量再分布时。 利尿剂治疗的目的是排除多余的钠以及相应的自由水，因此尿钠排泄水平监测是反映利尿剂疗效另一个，也可能是更优的指标。有研究发现，静脉使用袢利尿剂1～2小时尿液中排钠量与6小时总排钠量具有很好的相关性 早期利尿剂疗效的监测有助于发现利尿剂抵抗并及时调整利尿剂治疗方案，包括必要时采用其他容量管理手段，如静脉袢利尿剂的大部分利尿作用发生在最初的几小时内，6～8小时后排钠作用恢复到基线水平，用药后2小时尿钠50～70 mEq/L和（或）最初6小时每小时尿量100～150 ml，通常表明利尿剂反应不佳，需要及时调整利尿剂剂量。如果袢利尿剂达到最大推荐剂量仍利尿效果不佳，建议采用阶梯疗法，而不建议继续增加袢利尿剂剂量 3 利尿剂的使用 对急性失代偿心力衰竭，声明特别强调评估容量超负荷和容量再分布情况的重要性，在明确存在容量超负荷和充血状态后方启用利尿剂治疗，治疗目标包括：（1）彻底纠正充血状态，包括亚临床充血；（2）保证足够的脏器灌注；（3）保留指南推荐的改善预后类药物，此类药物具有增加利尿剂反应并改善预后的作用。 袢利尿剂依然是首选。考虑到口服袢利尿剂的生物利用度差异过大，建议静脉使用。相对呋塞米和布美他尼，托拉塞米的半衰期更长，但尚无大型临床研究明确不同袢利尿剂间临床疗效的差异。基于袢利尿剂的药代动力学特征，声明中对于袢利尿剂的初始使用方案、疗效监测、方案调整制定了实用性较强的流程推荐（图1）。 袢利尿剂应用时要注意剂量的上限，不可以无限制上调，达到最大利尿效果后再增加剂量并不能带来利尿效果增大，反而容易出现肾功能恶化、电解质紊乱等副作用。目前认为，静脉袢利尿剂的最大剂量为呋塞米400～600 mg或布美他尼10～15 mg。一旦达到最大剂量仍利尿效果不佳，建议采用阶梯疗法来调整利尿方案。 阶梯疗法的具体流程如下：首先，加用噻嗪类利尿剂，因为在长期使用袢利尿后远段肾单位的钠亲和力增加，此时噻嗪类利尿剂往往可以发挥较大的利尿作用。近年来，研究发现，即使在估算肾小球滤过率（eGFR）低于30 ml/（min·1.73m 对于阶梯式药物治疗无效的心力衰竭患者，可考虑用超滤治疗。 4 降低给药剂量