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手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现及办理等情况的特殊记录，应该在术后24h内达成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术记录应该另一 页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、年纪、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手 术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及办理等。手术经过的记录必须有以下内容： 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的次序，术中所见病灶的解剖地点、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时画图表示）,脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液(脓液、渗液、血液）量,切除范围,切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植 物的种类、根源与规格,引流物放置部位,创口办理方式,关腹（胸、 盆、颅)脏前的纱布、器械清点、批准等。术中有予以特殊办理如气 管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应简要说明。 5、如改变原手术计划，须说明原因，并征求近亲属的建议署名后履行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去处，是否送病 理检查。 7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物,如眼科晶体状、各样支架、疝气修理器 材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 9、、术中如遇意外，应详尽记录抢救举措与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有 手术者署名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内达成。 二、手术记录的格式 当前大多数医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范， 有些手术记录还附图标,填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、 病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊疗. 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时达成的 病程记录。内容包括手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后办理举措、术后应该特别注意察看的事项等。若术 后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些 方面或数值估计上不一致的情况.因此，要求书写前要与第一手术者所写内 容取得一致建议.术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。