不良事件根本原因分析.docxVIP

不良事件根本原因分析（RCA）制度 为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》、《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》文件精神，特制定此制度。 一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。 二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部 分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA). 三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报 分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA. 四、RCA基本步骤： （一）成立RCA小组，成员5-8人。1级医疗质量（安全）不良事件RCA小 组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质管办科长、医务科科长、护理部主任）。Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。 （二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、 会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。 （三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。 （四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。 （五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。 （六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门 执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。