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妊娠合并症并发症患者保健要点与处理原则
一、妊娠期合并症/并发症保健要点与处理原则
(一)妊娠期高血压疾病
1.诊断与分类
(1)妊娠期高血压:妊娠期首次出现血压≥140/90mmHg,并于产后12周恢复正常;尿蛋白阴性;少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。妊娠高血压疾病通常于产后方可确诊。
(2)子痫前期。
①轻度:妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg;蛋白尿≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+);可伴上腹不适、头痛等症状。
②重度:血压≥160/110mmHg;尿蛋白≥5g/24h,或间隔4h两次尿蛋白(+++);血清肌酐>106μmol/L;血小板<100×10/L;血清乳酸脱氢酶(LDH)升高;血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高;持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适。
③子痫:子痫前期并伴有孕妇抽搐不能用其他原因解释。
④慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿,妊娠20周后若出现蛋白尿≥0.3g/24h;或突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L
⑤妊娠合并慢性高血压:妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
2.妊娠期保健要点与处理原则
(1)妊娠早期
①对有妊娠期高血压疾病危险人群有针对性地提供保健指导。
A.对于工作紧张孕妇,或缺乏妊娠及分娩经验的初产妇要进行心理保健,减轻紧张和压力。B.对于营养不良或肥胖者要给予营养指导和体重管理。
C.对于高危人群要进行高危管理,增加产前检查次数,密切注意血压的变化。
②积极治疗妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压
A.妊娠期高血压患者可在家伙住院治疗,要注意休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗。B.妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主,注意子痫前期的发生。
C.慢性高血压合并妊娠,如BP≥180/110mmHg,或合并心、脑、肾功能损害者,应视为不宜妊娠,经专科医师会诊,告知妊娠对孕妇及胎儿的影响,建议终止妊娠。
(2)妊娠中晚期
①对妊娠期高血压疾病高危人群提供保健指导:可适量补钙,孕期增加卧床休息的时间,增加产前检查次数,监测血压、尿蛋白和血红蛋白,进行营养指导和体重管理。告知注意观察头晕、眼花、水肿等自觉症状,出现异常随时就医。
②对子痫前期进行监测。
A.询问自觉症状:了解头痛、胸闷、眼花、恶心、呕吐、上腹部疼痛等自觉症状。
B.基本检查项目:血压、体重、血常规、尿常规、尿量、胎心及胎动。
C.特殊检查:眼底检查、血黏度、凝血功能、心肝肾功能、血脂、乳酸脱氢酶、血尿酸和电解质等检查。
D.胎儿特殊检查:B超监测胎儿生长发育、宫内状况和脐动脉血流等。
③子痫前期治疗:目的是争取母体完全恢复健康、胎儿存活、以对母儿影响最小的时机和方式适时终止妊娠。
A.一般治疗
子痫前期应进行全面评估,决定是否住院治疗;重度子痫前期应住院治疗。
休息和饮食:应注意休息,并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。
保证充足睡眠,必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。
B.药物治疗:子痫前期治疗原则为镇静、解痉,有指征时降压、扩容,必要时利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。
镇静:目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑,改善睡眠,预防并控制抽搐。可应用地西泮口服、肌内注射或者静脉注射,还可选用冬眠药物及其他镇静药物。
解痉:目的是预防和控制抽搐。首选硫酸镁,首次应采用负荷剂量(2.5~5g)静脉注射,其后以1~2g/h的速度静脉滴注,必要时夜间睡前加用双侧臀部肌内注射(5g)。24h硫酸镁总量25~30g。用药前及用药过程中,均要观察尿量、呼吸及膝腱反射,以及时发现镁离子中毒症状,及时处理。
降压:目的是为了持续降低血压,尽量延长孕周或改变围生期结局。使用降压药的指征为:Bp≥160/110mmHg;平均动脉压≥140mmHg;慢性高血压在妊娠前已用降压药者,需继续服用降压药。应选择对胎儿无毒副作用,不影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量,不导致血压下降过低或急剧下降的降压药。
扩容:一般不主张扩容,仅用于严重低蛋白血症、重度贫血者。如需扩容,可选用白蛋白、血浆、全血等。
利尿:子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,仅用于患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时,可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。严重低蛋白血症有腹水者,应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。
(3)分娩期:应适时终止妊娠。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病、保障母婴安全的有效措施。
①终止妊娠指征:
A.子痫前期患者经积极治疗24~48h仍无明显好转者。
B.子痫前期患者孕龄>34周。
C.子痫前期患者孕龄不足34周
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