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病房医院感染管理质量考核细则 科室： 检查时间： 评价人： 实得分： 项目分值 质量考评标准及内容 考核与判定方法 存在问题及扣分原因 组织管 理及制 度建设 （10分） 1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染顶防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。 2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。 3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。 4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作； 5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。 6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录 7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。 1、未落实职责1项扣1分。 2、查看规章制度执行不到位，一项未落实扣1分 3、重点部位、重点环节预防医院感染预案流程不知晓一人次扣1分。 4、无计划或有计划未实施各扣1分。 5、未落实持续质量改进一项扣1分。 6、指令性工作未完成一项扣1分。 7、工作人员对培训知识不知晓1人次扣分。 医院感染的监测 （10分） 依据《医院感染监测规范》等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分） 2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完整准确 3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测 4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进 5、科室人员了解本科室医院感染率，主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等 一项不符合要求扣1分 院感不良事件未上报造成不良后果一票否决 手卫生 管理 （10分） 手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷 2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确 3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。 4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。 一项不符合要求扣1分 安全注 射管理 （10分） 医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程 2、应严格执行安全注射制度，确保各类注射安全。 3、所有药物配置均应在治疗准备室完成，铺无菌盘存放进行治疗。 4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃” 5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配置日期和时间，放置时间应＜2小时 6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时 7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开启日期和失效日期。 一项不符合要求扣1分 重复使用的消毒、 灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理 （5分） 1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，应一人一用一消毒或灭菌，用后由消毒供应中心统一处理 2、重复使用的消毒、灭菌类物品应分类、分柜存放。 3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒，存放符合要求 4、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整、标识齐全，有效期内使用。 5、消毒药械如碘伏、吉尔碘、醇类等皮肤消毒剂应注明开启时间，在有效期内使用（小包装＜7天，500ml30天）保持瓶盖严封。 6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。 7、一次性医疗器械使用过程中发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同次未用过的物品应封存备查。 一项不符合要求扣1分，一次性使用无菌医疗用品重复使用扣5分 标准预防及职业安全防护 （5分） 工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施 2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。 3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。 4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓 一项不符合要求扣1分 消毒隔 离管理 （10分） 1.设立隔离待产间、隔离分娩间；严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程等。 2.孕妇产前应进行抗-HIV、抗HCV、HbsAg、梅毒等检测，若检测阳性或特殊感染孕妇需要安排在隔离待产室、隔离分娩室、急诊产妇按感染对待；分娩结束后须实施终末消毒。 3.刷手刷由消毒供应中心统一处理，刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液