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产单核细胞李斯特菌的临床治疗 这名47岁的女性患者于10日被确诊。2011年7月，她被带到我院中央重症监护中心icu。患者10余年前被诊断为“重症肌无力”, 长期服用“溴吡斯的明”及“地塞米松”等药。10年前发现血糖高, 未诊治。患者独居在家, 近期病史不详。入院时, 体温38.5 ℃, 脉搏94次/min, 呼吸25次/min, 血压206/115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 浅昏迷, 全身皮肤多处见化脓性病灶, 并可见瘢痕, 双瞳等大形圆约3 mm, 对光反射迟钝, 颈项强直, 双肺呼吸音粗糙, 可闻及痰鸣音, 心脏听诊无异常, 肝脾肋下未触及, 腱反射亢进, 左下肢病理反射可疑阳性, 右侧肢体痛刺激可见轻微活动。辅助检查:血常规示白细胞15.1×109/L, 中性细胞0.854;血生化示钠 124 mmol/L, 钾2.83 mmol/L;心肌酶谱示乳酸脱氢酶360 IU/L, α-羟丁酸脱氢酶272 U/L;糖化血红蛋白13.6%;C反应蛋白92.3 mg/L;乳酸3.1 mmol/L;降钙素原9.13 μg/L;甲状腺功能示游离三碘甲状腺原氨酸 (T3) 0.58 pmol/L, 游离甲状腺素 (T4) 10.14 pmol/L, 促甲状腺激素0.217 mU/L;脑脊液外观无色, 微浑浊, 压力460 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa) , 潘氏实验阳性, 白细胞1 100×106/L, 分叶核0.63, 氯 103 mmol/L, 葡萄糖 1.3 mmol/L;颅脑CT示纵裂池密度似显增高, 前纵裂池类圆形脂肪密度影, 双侧脑室轻度扩大, 左侧上颌窦囊状影;脑电图示重度异常脑电图 (弥漫性慢活动) ;两次血培养 (入院当日及第2日) 及脑脊液培养均有产单核细胞李斯特菌 (Lm) 生长 (因条件限制未能行药敏试验) ;皮肤病灶脓液培养有金黄色葡萄球菌生长, 该菌对注射用苯唑西林钠、左氧氟沙星、庆大霉素、万古霉素等药敏感, 对苄青霉素耐药。予以静脉滴注美洛培南1.0 g, 每8小时1次, 并磺苄西林钠6.0 g, 每12小时1次, 同时20%甘露醇125 ml, 每8小时1次。患者病情进行性恶化, 入院后最高体温41.3 ℃, 7月14日凌晨行呼吸机辅助通气。患者家属要求放弃治疗自动出院, 患者于7月14日出院后2小时死亡。 讨论Lm属李斯特菌属, 为革兰阳性短杆菌, 需氧或兼性厌氧, 无牙胞, 一般不形成荚膜。Lm不产生内毒素, 而产生一种溶血性外毒素, 对人类致病性强, 是唯一能引起人类疾病的李斯特菌。Lm广泛分布于自然界, 水、土壤、肉类、家禽、家畜粪便中均可存在。国内食品监测显示食品中Lm污染较为严重。通常由于摄入被污染食品或密切接触而感染, 也可通过胎盘和产道感染新生儿。Lm属细胞内寄生菌, 主要依靠细胞免疫功能清除, 故而免疫低下者及孕妇较易感染。Lm可引起脑膜炎、脓毒症、流产、死胎及新生儿肺炎等。在非妊娠的免疫力低下的成年人中, 脑膜炎和脓毒症最为常见。早期诊断是Lm治疗的关键和前提。该菌对多种抗菌药物敏感, 以氨苄西林为首选, 联合氨基糖甙类抗生素有协同作用。 本例患者既往有“重症肌无力”病史, 长期口服激素, 而且血糖高, 患者免疫功能低下, 抵抗力下降。患者发病后, 两次血培养出Lm, 诊断为脓毒症明确。患者有发热、意识改变、脑膜刺激征, 脑脊液培养出Lm, 诊断脑膜炎亦明确。由于患者抗感染力低下, 全身皮肤反复多处出现化脓性病灶, 脓液细菌培养出金黄色葡萄球菌。本病例提示我们, 对于免疫低下合并皮肤化脓性感染患者, 若出现高热、昏迷, 除了使用针对皮肤感染病灶的抗菌药物外, 要注意患者可能并发其他细菌感染, 尤其不要遗漏Lm、结核杆菌等细胞内寄生菌的感染, 行血、脑脊液细菌学检测就显得格外重要。