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偏头痛治疗的进展 头痛是一种常见的神经血管性疾病，具有高度的相关性。来自全球各地区的流行病学研究均提示偏头痛的患病率高,普通人群达5%~12%,女性患者是男性的2~3倍。我国近期完成的较小样本的流行病学研究结果也证明偏头痛在我国人群不少见。偏头痛的危害较多,不仅发作时出现严重头痛、恶心、呕吐、不能活动、注意力下降,导致学习或工作能力下降或不能完成,还容易伴随有脑部结构改变,增加慢性每日头痛、药物滥用及脑卒中的风险,容易合并抑郁焦虑障碍及其他疾病。世界卫生组织将偏头痛列为最重要的人类健康问题的第19位,将控制差的严重偏头痛的危害等同于痴呆或四肢瘫痪等其他严重疾病。 约60%的偏头痛由遗传因素导致,多在儿童期或青春期发病,中年期达发病高峰,到更年期后发作逐渐减少,因此偏头痛对患者健康的影响几乎伴随终生。在不能根治偏头痛的情况下,如何正确认识疾病的危害、正确地诊断和规范地防治就显得非常重要,具有十分重要的社会、经济和医学意义。 然而,由于种种原因,我国长期以来无论是政府层面或是医学界,对偏头痛的认识和重视都很不足,突出表现在重视不够、宣教不够、研究投入不够及诊治水平极度低下。近年来,随着我国《偏头痛防治专家共识》的推广,广大医务人员对其重视逐渐提高。相信由中华疼痛医学会头面痛专业组和国际头痛学会中国分会制定的《中国偏头痛指南》(即将发表),会使我国在偏头痛领域的临床和研究有较大提高。 对偏头痛的药物干预包括急性发作时的治疗和对需要预防干预者的预防性治疗,治疗药物的选择应依据临床研究证据,同时充分地考虑到患者的个体情况、权衡利弊,要充分考虑经济学因素和可行性,使患者得到最恰当的处理。要高度重视对患者的宣教,使其了解疾病的基本特点、性质、危害、诱因、发作时处理及预防的意义,要教育患者学会充分地利用非药物干预等措施。 1 减轻发作的症状 在偏头痛发作时,应予以积极的急性期治疗。急性期规范治疗的目的是减轻头痛,还可以减少发作时的其他症状、减轻少数发作时伴随的严重神经系统功能损害、减轻发作对生存质量的影响。规范化处理应注意以下几方面。 1.1 急性期治疗药物不良反应的管理 不少患者自幼就有头痛,或是家人中有长期头痛的历史,发现只要停止学习或工作、休息半天或1~2天,头痛就会自行缓解,因此担心药物不良反应而拒绝用药。对此类患者应该予以教育,使其认识到目前的急性期治疗药物的总体不良反应很少且很轻,在医生指导下使用可以快速止痛、减轻恶心、呕吐、不能活动等症状,能显著地提高工作质量。特别是对经常发作、发作时间较长(超过24 h)、发作时伴有先兆或其他伴随神经系统功能损害(如偏瘫型、网膜型、基底节型)的患者,有效治疗的意义重大,治疗的利远大于治疗可能带来的弊。 1.2 普生、消炎痛及其他 有些患者和医生喜欢根据个人的体验和经验使用止痛剂,有时可以达到止痛效果,但有时则无效,使用不当甚至会产生严重后果,因此必须遵循研究的证据合理选择药物。目前经过大量与安慰剂对照研究证实的有效药物主要有两类。第一,是以非甾体抗炎药(NSAIDs)为代表的止痛剂,主要有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛及其与咖啡因的复合制剂,该类药物的特点是长期使用、安全性可靠、种类多、价格便宜,对大多数不太严重的头痛止痛效果肯定,适于发作程度不太重者使用。第二,偏头痛特异性药物,包括麦角类(仅限于酒石酸麦角胺口服和二氢麦角胺静脉使用,不含其他麦角类药物)和曲坦类(我国上市有佐米曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦),它们只对偏头痛的头痛有效,而对其他病因所导致的头痛无效或效果很差。研究证明,这类药物对偏头痛头痛的效果远优于NSAIDs,表现在服药2 h后的无痛率高、头痛减轻(从重度降为轻中度)率高,特别适合于头痛严重、伴随有神经系统症状、使用NSAIDs无效及需要快速止痛的患者。麦角胺的最大优势是头痛缓解后24 h内复发率低。但此类药物禁用于有未控制的高血压、冠心病、脑梗死、雷诺综合征、严重肝肾功能障碍者及妊娠期妇女。 由于疗效不肯定及出于安全性考虑,通常不推荐使用其他止痛药物,包括巴比妥类药物及阿片类中枢镇痛剂,仅限极个别情况。使用时必须充分权衡利弊并充分告知患者。 1.3 分层选药,减轻患者的表面电 急性发作期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。习惯上采用阶梯法选药,即首选NSAIDs,效果不佳则再改用偏头痛特异性药物。该法的优势是大多数患者使用NSAIDs后即能缓解,安全、价廉,不足是发作严重的患者不能得到及时控制,需要在NSAIDs无效后再使用偏头痛特异性药物。针对阶梯法选药的利弊,近年来推荐使用分层选药方法,即轻中度的头痛或严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs,而重度头痛或对NSAIDs反应差者直接选用曲坦类药物。