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《伤寒论》小柴胡汤化裁运用举隅 经典方剂小柴胡汤对后世的临床影响不大。这不仅适用于广泛的食谱，而且具有显著的愈合效果。后世医生对小柴胡汤的灵活使用，不仅广泛使用，而且促进了立法的发展。因此,极有必要对后世柴胡类方的化裁运用进行挖掘整理,才能充分发挥本方立法之精义。 笔者曾从三焦理论对柴胡类方的经典证治内容进行过系统分类,为了近一步了解后世医家对经典柴胡类方临床拓展运用的实际经验,本研究以《中华医典》为主要检索途径,系统收集了古代医家的柴胡类方有效医案共128例,对其病证方治等方面进行分析归类、异同比较,试图从他们灵活应用柴胡类方的基本经验中,发掘小柴胡汤和法更深层的内涵,提升其化裁衍方更广泛的运用规律。 统计分析 本文对所收集的柴胡类方有效医案,运用Excel建立数据表,并对病种、病因、病位、治法等进行描述性的频数统计分析,结果如下: 1. 胡汤证型及病位 后世医家对柴胡汤的推广运用,远远超出了伤寒的范围,不仅在杂病,而且在温病,不仅在内科、妇科,而且在外科、五官科等都有更丰富的应用。如:柴胡汤治疟已成定式,用于温病(占22.2%)之例数也不亚于伤寒(占11.7%),而在外科、五官科(共占27.3%)方面的推广,更具有开拓性的发挥。这都提示我们,经典柴胡类方的立论根据,绝非专病专方,而是具有深厚广泛的病理基础,所谓“六经乃万病之六经,非独伤寒也”,柴胡汤作为一经之主方、和法之鼻祖,也是为万病立法。 后世医家对柴胡汤的运用,未囿于温病忌用升、柴升提之说,而用于有热/暑、有火的病证之中,比例最高(各占47.7%、35.9%,均过三成以上,合计则在七成以上),其次,湿浊、气郁、痰阻等紧随其后,也为其主治病证的重要因素,尤其在疟疾、湿温、伏暑、温疫等湿热合因的病证和杂病、外科病等火郁成热的病证中,往往是构成柴胡汤证特定病机的附加条件,因此,特别值得重视。 后世医家实际运用柴胡类方,在延伸经典的柴胡汤证治意义的过程中,有了较大的变更,首先因为病种不拘于伤寒,故病证纯属少阳本证者很少(只有8例,占6.2%),而绝大多数为少阳兼证(有77例,占60.2%),经病证或肝经兼证(43例,占33.6%),合计120例,占93.8%。少阳兼证主要见于外感病变,而肝经病证及肝经兼证主要见于杂病、妇科病和外科病。在外感病变中,少阳兼阳明证占据突出地位(31.3%);在非外感病变中,肝经病证是其主要证型(22.7%);而少阳兼厥阴或肝胆同病者,则是外感内伤皆易出现的第二类证型(14.1%)。这大概与其治外感,温病热化居多,治内伤,情志气郁为先等发病机制有关,所谓阳明为温热之薮源,百病皆始生于气也。 有关少阳病位的问题,通过对所有病案的分析统计,发现:含有少阳病机的病案有85例,占总数的66.4%。其中有属于手少阳经、三焦、膜原者55例,占少阳病例的64.7%,占总病例的43.0%,它们主要出现在疟疾、伤寒、湿温等外感夹湿的病变中;有属于足少阳胆经者30例,占少阳病例的35.3%,占总病例的23.4%(远远少于前者),它们主要出现在温热、五官科等火热性病变中。由此可见,在确定柴胡汤为少阳主方的同时,三焦病机在柴胡汤证中的主导地位也是不容忽视的。 (1)后世医家实际在运用柴胡汤时,很少固守原方(不足5%),大多数病例都要作加减、化裁,甚至与它方合用;(2)加减化裁的方面较经典方法更多、更广,其根据表里寒热虚实的进退而兼备八法之变化,较经典有很大的增新与侧重,如注重和加强了清热泻火(最多,占43.8%以上)、化痰、利水(12.4%,11.7%)的配伍,新增了燥湿(11.7%)、化湿(7.0%)、活血(18.8%)、散结(15.0%)等消法的合用,这些显然都与温病主热化、杂病多郁滞的病机倾向相适应。 后世医家临床运用小柴胡汤,经常不固守原方药味,而以柴胡、黄芩、半夏作为方架核心进行加减,方中的生姜、大枣,以至人参,经常都在删减之列。由统计可以看出,128例病案,除去47例因简述方名而药味不详外,在81例中,保留全方药味的只有22例(仅四分之一强),而大枣、生姜、人参的删减频率都在二分之一左右(分别为43、36、40例),这说明作为和法之祖的小柴胡汤,因其立方出自伤寒,若要移至他病使用,原方配伍势必有所加减,才能广泛适用。如:伤寒纯属外感,姜枣甘温,调营益卫、抵御外寒,理所当用,但用之温病、杂病,则有甘温助热、甜辣生痰之弊;伤寒少阳,正虚邪陷,人参托内达外,势在必行,但温病夹湿、杂病夹滞,邪实内伏,则温补有所当忌,故常需去之不用,甚至另佐消滞化浊之品,才是和所当和之旨。 对后世医家辨证化裁小柴胡汤的实际病例进行归类与统计,大致可衍化出18种较具独立意义的加减方法,为了便于称叙,对其中有成方可依的冠以方名,无成方可依的以某某法称之。从上述各方法在不同病类中被使用的