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经皮穿刺骨骨折克式针张力带固定法的研究进展 根据报告，骨折是一种常见的关节内骨折，其发生率约占全身各骨折的1.65%。治疗方法很多，主要是手术方法，疗效也不同。但该治疗的主要目标是恢复生殖装置的连续性，恢复和维持关节表面的解剖复位，避免早期活动，避免随后的创伤性关节炎。经典的几种张力带固定法对于横形骨折来说是首选的治疗方法, 有许多医师对其进行了系统的研究, 并作了各种有益的改进, 也取得了不错的临床效果。随着材料学的发展, 应用生物降解材料制作的可吸收张力带内固定治疗髌骨骨折, 具有骨折愈合后不需要再次手术取出内固定物等优点。在微创技术已经成为外科技术发展主流的背景下, 传统张力带固定法则有明显的不足之处:切口大, 一般约需要10 cm左右长的髌前横弧形切口, 出血多, 住院时间长, 恢复慢等问题。在微创技术理念的启示下, 既保留了张力带固定的优点, 而又将其损伤减少至最低, 同时还满足了患者美观的要求, 李健等将微创技术与张力带固定法相结合, 设计了经皮穿刺髌骨骨折克式针张力带固定法, 这是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。 1 1.骨解剖及其生物力学特征的理性能确定 1.1 肌肉组织不健全,缺乏直接暴力 髌骨是全身最大的籽骨, 位于髌腱之后, 是伸膝结构中的一个重要组成部分, 由于其位置浅, 只有皮肤等软组织保护而缺乏肌肉组织, 所以髌骨骨折多因摔伤等直接暴力引起。髌骨的生理功能主要有:保护膝关节, 传递股四头肌的力量, 增加膝关节的旋转度, 保护膝关节在半屈位的稳定性等。 1.2 骨接触压力的变化 Watkins的研究证实髌骨有延长股四头肌力臂帮助伸膝的作用, 髌骨切除后股四头肌需要多付出30%的力量才能完成伸膝动作。分析膝关节的运动, 可以发现髌骨的运动可分为滑动与滚动两部分, 而膝关节在不同的运动状态或屈曲过程中髌骨所受的力也在相应变化。Frankel等发现在不同的角度下, 髌骨的受力、接触部位和接触面积也随之不同。Smidt等的研究显示, 膝关节运动时, 髌股关节接触压力2～10 N/mm, 而胫股关节接触压力为2～5 N/mm。Goldsten等研究发现正常作用于髌骨上的力可简单分为张力和压力, 当膝关节伸屈活动时, 股四头肌收缩在髌骨上下端产生张力, 这些张力在完全伸直时达到最大值, 接近294 N;同时在伸直过程中, 在髌股关节上产生压力即髌股关节作用力, 其在膝关节屈曲一定角度 (该研究认为是45°) 时达到最大值, 此时髌骨所受张力最大。而Hungerford等研究认为膝关节屈曲36°位时髌股关节作用力达到最大值。Goings等的研究认为在膝关节伸屈活动中, 当完全伸直时髌骨所受的力为3 000 N, 完全伸直时上升到6 000 N;作用在髌腱及髌股关节面的作用力达到体重的2.5～3.2倍。髌骨骨折后这两种应力作用于骨折端, 影响骨折的固定和愈合。 1.3 牵位股四头肌注射法研究 常用的研究髌骨骨折内固定生物力学的方法有两种其一为Weber实验方法:Weber等于1980年描述了他们的测试各种内固定技术效果的实验方法。新鲜或冰冻保存的下肢, 要求膝关节完整。膝上13 cm及胫骨13 cm左右, 保留股四头肌、膝关节囊及髌腱, 除去其余软组织。标本股骨端固定于实验机上, 胫骨端施加外力。测试装置可以模拟膝关节屈伸运动, 即牵拉股四头肌使膝关节伸直, 胫骨端施加力量来使膝关节产生弯曲。 其二为Benjamin实验方法:Benjamin等于1980年报道了测试各种内固定物强度的实验方法。标本制作基本同上所述。标本股骨端和胫骨端固定于实验机上, 保持膝关节于36°位。牵位股四头肌腱在髌骨上产生牵张力以及髌股关节作用力。该实验的原理是在膝关节伸直过程中, 在髌股关节上产生压力即髌股关节作用力, 其在膝关节屈曲一定角度时达到最大值, 此时髌骨所受张力最大, 此时在髌骨上产生牵张力无论多大, 髌股关节作用力为最大值, 最能影响骨折端的位移, 即从髌股关节作用力因素来测定各种内固定方法的强度。 2 骨折固定与关节功能的关系 张力带及各种改良张力带钢丝固定法治疗髌骨骨折, 因为其固定可靠, 可以早期进行膝关节功能锻炼, 从而较好地解决了骨折固定与关节活动之间的矛盾, 因此被骨科医师所接受。但是, 在明显提高了治疗效果的同时, 也出现了一些问题, 如针尾刺激皮肤、钢丝断裂、克式针位置不当和对局部血运影响等。从而使得骨科医师在临床实践中, 依据髌骨的生物力学和张力带原则, 对目前的各种方法加以改时, 并不断探索更加优良的治疗方法。 2.1 张力带钢丝固定法 根据髌骨的生物力学特点和其骨折愈合过程, Pauwels首次使用髌骨前方金属丝缝合的方法治疗髌骨骨折, 成功地使用了张力带原则, 从此使得张力带钢丝固定成为髌骨骨