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12例食管异物义齿假牙的临床分析 食管是耳科常见病。有许多食管事物，其中义齿（假牙）是最特殊的。通过食道显微镜提取义齿困难，并发症多。由于现代烤瓷牙和种植牙的出现, 传统上的带金属钩的义齿较少见, 特别是在经济相对比较发达的江苏省, 义齿更少见。江苏省苏北人民医院地处经济较发达的苏中地区 (扬州市) , 但是一些相对偏僻的农村地区仍然经济欠发达, 部分老年患者仍然在使用传统的义齿。一旦出现食管异物 (义齿) , 及时取出是必须的。食管异物取出术是每个耳鼻喉科医生必须熟练掌握的, 而全麻下食道镜下食管异物取出术具有操作方便、定位准确、并发症少、患者易耐受的特点。收集我科2004年6月至2013年2月, 采用硬管食道镜取出12例食管义齿异物患者的临床资料, 进行回顾分析, 现报告如下。 1 临床数据和方法 1.1 x线检查及手术情况 本组患者均为义齿食管异物, 其中男性10例, 女性2例;年龄最小52岁, 最大87岁, 平均年龄65岁;就诊时间5 h~8 d;义齿为单齿多钩3例, 多齿多钩9例;异物嵌顿的部位:食管入口处10例, 第2狭窄处1例, 第3狭窄处1例。本组病例均为误咽患者, 主要临床表现特点为吞咽痛, 咽下困难, 多痰液, X线检查可明确假牙形态及在食管内的位置。手术均采用硬管食道镜取出, 手术情况及并发症:术前已经有食管穿孔3例;疑似穿孔2例;手术后出现食管穿孔2例。 1.2 孔者行术前食对胃管鼻饲流质的影响 术前详细了解患者病史及全身情况, X线摄片检查, 一旦确诊, 尽早手术。完善术前准备, 包括术前常规心电图、胸片以及肝肾功等血液检查, 怀疑有食管穿孔或者疑似穿孔者行术前食管CT检查和食道碘油造影检查。术前6 h禁食禁水, 接受经口气管插管静脉复合麻醉, 术中心电监护, 用口径较大硬管食道镜充分暴露异物, 仔细观察义齿的大小、形状、存留的部位, 义齿嵌入食管壁的情况, 周围肿胀是否糜烂、出血等。选择恰当的异物钳, 调整好位置, 尽可能在直视下连同食道镜一并取出, 取出时注意抓牢义齿, 以防止脱落。术后禁食禁饮, 给予抗生素静脉滴注2~4 d。其中, 出现食道穿孔患者术后均禁食禁饮, 胃管鼻饲流质。12例义齿食管异物均成功取出 (图1) 。 2 术后禁饮、饲流质 所有患者均在食道镜下成功取出异物, 无需颈侧切开的方式取出食管异物。其中, 出现食管穿孔患者术后均禁食禁饮, 胃管鼻饲流质。12例患者均治愈出院, 其中2例患者入院时假牙异物史时间超过7 d, 术前已经出现食管穿孔、气管食管瘘, 伴发高热、皮下气肿, 纵隔气肿, 纵膈感染等严重并发症, 手术取出异物后转入ICU以及胸外科治疗, 3个月后临床治愈出院。 3 试验方法和过程 食管义齿具有如下临床特点: (1) 多为老年患者, 有较明确的义齿误咽史; (2) 出现较明显的吞咽痛, 进食困难, 多痰液等临床表现; (3) X线胸正、侧位片可见义齿之金属影, 并能确定其部位。 食管异物取出方法较多, 可以用胃镜、食道镜等取出异物, 麻醉可以采用黏膜表面麻醉、全身麻醉等。但食管异物 (义齿) 只能采用在硬管食道镜下取出。由于义齿带金属钩, 经硬管食道镜检取出有一定困难, 且容易出现并发症, 如食管穿孔, 气管食管瘘, 皮下气肿, 纵隔气肿, 纵隔感染等。本组食管异物 (义齿) 病例有9例为多牙多钩 (4个金属钩方向不一致的多牙义齿) , 均有食管嵌顿, 其中2例病史已经超过7 d, 入院时已经出现食管穿孔, 纵隔感染, 住院后请胸外科协助, 积极控制感染, 成功取出异物, 然后转入ICU以及胸外科治疗, 3个月后临床治愈出院。手术取出成功的关键在于术前仔细分析金属钩的方向, 选择尽可能大型号的食道镜, 由经验丰富的医师主刀手术, 术中掌握技巧, 尽可能将横向嵌顿的金属钩折断, 使异物松动并转位, 与食道镜一同取出。对于第2狭窄处义齿异物, 一定要在术前认真读片, 看异物与主动脉弓的关系, 有无食管穿孔, 在异物取出时, 一定要看清义齿金属钩有无刺入左侧食道壁。如果刺入左侧食道壁, 要在食道镜下清楚地把义齿金属钩退出食管壁, 然后把义齿金属钩尽可能放入食道镜内连同食道镜退出食道, 防止出现因义齿金属钩刺破主动脉大出血导致患者死亡事件的发生。 江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉―头颈外科在取出食管义齿异物前, 进行常规术前讨论。如果对异物停留时间长及可能有食管穿孔的患者在术前均行食管CT和食管碘油造影检查, 以明确诊断。异物取出时间选择:一旦住院, 尽可能早地行异物取出, 这样可以减少并发症特别是严重并发症的发生。如果患者入院时已经出现食管气管瘘甚至纵膈感染等严重并发症时, 及时请胸外科会诊, 然后再异物取出。食道镜的选择:尽可能选择最大的食道镜, 我科有2套进口的食道镜,