《临证指南医案》麦门冬汤运用考述.docxVIP

《临证指南医案》麦门冬汤运用考述 叶天石是清代著名的书法家，对后世影响深远。在他的《临床证据临床案例》中，有42个“伤寒论”和27个“金钱匮乏”的处方。书中明确提出用张仲景方或遵循张仲景心法以及虽未明确指出但印迹明显的病例在500例以上。通过分析可以看出叶氏善于活用经方, 是师古而不泥古的典范。 麦门冬汤是张仲景《金匮要略》中的重要方剂, 原文:“大 (火) 逆上气, 咽喉不利, 止逆下气者, 麦门冬汤主之。”在《临证指南医案》中, 叶天士大量化裁使用了麦门冬汤, 把麦门冬汤作为清养肺胃之阴的重要方剂, 且以养胃阴为中心, 兼及其他脏腑。其加减变化灵活多样, 把应用范围由《金匮要略》中的劳复、肺痿病拓展到虚损、咳嗽、吐血、肺痿、三消、郁、疟、温热、疮疡等病证。通过对《临证指南医案》中麦门冬汤化裁运用经验的总结, 对于我们加深对麦门冬汤的理解以及提高临床疗效大有裨益。 1 “火逆”与“清养胃阴”:麦门冬汤指征的正当性探讨 麦门冬汤本身是以肺胃作为主要治疗脏腑的。对于原文一直有2种争议, 一种认为原文应是“大逆”, 一种认为原文应是“火逆”, 明代以后的文献持“火逆”观点的学者占了上风。两派学者的观点各有所长, 并不矛盾。持“大逆”观点的医家认为:此证胃气先虚, 脾不能生肺, 气不能归原, 故而大气上逆而喘鸣。《古今名医方论》引持“火逆”观点的医家喻嘉言所言:“此方治胃中津液干枯, 虚火上炎, 治本之良法也。夫用降火之药而火反升, 用寒凉之药而热转炽者, 徒知与火热相争, 弗知补正气以生津液, 不惟无益而反害之矣。凡肺病有胃气则生, 无胃气则死。胃气者, 肺之母气也。《本草》有知母之名, 谓肺藉其清凉, 知清凉为肺之母也。又有贝母之名, 谓肺藉其豁痰, 豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气, 咽喉不利之证, 而屡不应者, 名不称矣。孰知仲景妙法, 于麦冬、人参、甘草、大枣、粳米大补中气以生津液队中, 又增入半夏辛温之味, 以开胃行津而润肺, 岂特用其利咽下气哉!顾其利咽下气, 非半夏之功, 实善用半夏之功也。” 从《临证指南医案》中可以看出, 叶天士对于麦门冬汤的认识是倾向于“火逆”的, 把使用麦门冬汤的重要指征放在养胃阴上。最有说服力的证据在于, 叶天士应用麦门冬汤最基本的化裁之一是去半夏。如《临证指南医案·虚损门》记载:“胡 (四三) 补三阴脏阴, 是迎夏至生阴。而晕逆, 欲呕, 吐痰, 全是厥阳犯胃上巅, 必静养可制阳光之动。久损重虚, 用甘缓方法。金匮麦门冬汤去半夏。”又如《临证指南医案·虚损门》记载:“华 (三七) 春深地气升, 阳气动, 有奔驰饥饱, 即是劳伤。《内经》:‘劳者温之。’夫劳则形体震动, 阳气先伤。此温字, 乃温养之义, 非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损, 《内经》有‘损者益之’之文。益者, 补益也。凡补药气皆温, 味皆甘, 培生生初阳, 是劳损主治法则。春病入秋不愈, 议从中治。据述晨起未纳水谷, 其咳必甚, 胃药坐镇中宫为宜。金匮麦门冬汤去半夏。” 由于麦门冬汤原方治疗的是胃中津液枯竭、虚火上炎犯肺, 所以叶天士应用麦门冬汤最多的病症为咳嗽和吐血, 占应用麦门冬汤总病例的90%, 而以胃阴虚为主症的医案也接近90%。叶天士对麦门冬汤的第2个重要突破就是以北沙参替换人参, 将原来治疗胃阴虚虚火上逆证的麦门冬汤演变为清养肺胃阴的方剂。如《临证指南医案·咳嗽门》记载:“久嗽因劳乏致伤, 络血易瘀, 长夜热灼, 议养胃阴。北沙参、黄芪皮、炒麦冬、生甘草、炒粳米、南枣。”又如《临证指南医案·咳嗽门》记载:“上年夏秋病伤, 冬季不得复元, 是春令地气阳升, 寒热咳嗽。乃阴弱体质, 不耐升泄所致。徒谓风伤, 是不知阴阳之义。北参、炒麦冬、炙甘草、白粳米、南枣。” 2 麦门冬汤治疗胃虚 (1) 甘凉濡润法。主要适宜于燥热或木火升腾、灼烁胃阴的病证。常用麦门冬汤去半夏, 以沙参易人参加石斛、玉竹、甘蔗汁。 (2) 清养胃阴法。主要适用于温病后期胃阴不复、胃气不醒者。常用麦门冬汤去半夏, 以沙参易人参加生扁豆、佩兰叶, 养阴之中兼化湿醒胃。 (3) 滋胃益气法。对于在胃阴虚的基础之上, 由于久嗽、气泄、热伤元气等原因导致卫气不固的, 可加生黄芪。肺胃气虚的患者, 往往北沙参与人参同用。 (4) 通降阳明法。阳明胃腑以通降为顺, 麦门冬汤原方有半夏一味降药、燥药, 目的是为了解决阴虚火逆问题。而纵观叶天士《临证指南医案》应用麦门冬汤涉及到胃阴虚胃阳上逆证, 出现如“食物不下”“脘中阳逆”“热上冲咽”, 每加茯苓以降之, 或是半夏茯苓并用。通补阳明是叶天士治胃的大法, 常由小半夏汤、大半夏汤加减变化, 其通补的核心药对即是半夏、茯苓、人参。 (5) 金水同治法。对于胃阴、肾阴兼虚者, 用金水同治之法, 以摄纳肾阴、滋养柔金。在