强直性脊柱炎的中医辨治.docxVIP

强直性脊柱炎的中医辨治 强直性脊柱炎主要累及仙女骨、股关节、中间关节和沿海关节。他们与中医有关的疾病被称为“大角落”。有关“大偻”的论述最早见于《黄帝内经》。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。” 1 肾不生不髓，则髓也非骨充 “苏文的逆调理论”写道，“肾也是水，生在骨中。没有肾，骨髓就吃不饱，所以对骨来说是冷的……这种疾病被称为骨关节痛，是人的痉挛。” 病例1：37岁的男施某于2012年3月2日首次确诊。2006年因腰部疼痛前往中日友好医院，确诊为强直性脊柱炎，予口服柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤（具体剂量不详），并口服中药对症治疗，病情有所缓解。后间断发作，自2011年起开始腰背部疼痛加重并出现晨僵症状，持续时间20～30 min，晨起活动后疼痛减轻，夜间久卧疼痛加重，伴翻身困难。现症见：腰及两侧髋部疼痛，痛连颈项，晨起僵硬明显，夜间疼痛影响睡眠，背冷恶寒，腰膝酸软，饮食如常，二便正常，舌淡苔薄，脉沉弦。专科查体：双“4”字征（+），双直腿抬高试验（+）。理化检查：HLA-B27(+),ESR:8 mm/h,CRP:50.3 mg/L↑。骶髂关节CT：双侧骶髂关节炎。中医诊断为大偻。证属肾虚督寒。以补肾强督治尪汤加减治疗，组方：川断15 g，桑寄生12 g，骨碎补15 g，补骨脂12 g，葛根18 g，桂枝12 g，知母12 g，赤、白芍各12 g，首乌12 g，伸筋草15 g，鹿角胶3 g（烊化），片姜黄12 g，羌、独活各15 g，牛膝18 g，金狗脊15 g，泽兰、泽泻各12 g，鸡血藤15 g，威灵仙12 g，土元9 g，防风12 g，生、熟地各12 g，僵蚕9 g。7剂。二诊（2012年3月29日）：服药1周后，自觉腰背疼痛减轻，但久坐久卧后，腰部仍有僵痛，夜寐差，饮食正常，二便正常。舌淡苔薄，脉沉。用药同初诊，14剂。三诊（2012年4月20日）：服药2周后，自觉腰背疼痛明显缓解，背冷恶寒减轻，可弯腰，颈项僵硬好转，晨僵10～20 min，夜间平卧时间延长，翻身略困难，睡眠较前有所改善，饮食正常，小便正常，大便因痔疮有便血现象。用药：初诊方加夏枯草12 g，桑枝15 g。14剂。 注：本例主要涉及仙女骨关节和周围关节。根据其临床表现，归属于中医“大偻”，病因病机为素体肾虚，筋骨失养，加之外邪侵袭，累及督脉，肾督亏虚，骨髓生化失源所致。病变部位以脊背为主，累及脏腑以肾为主，所属经脉为督脉、膀胱经。因此，董师采用补肾强督、温经散寒之法，方中加入川断、桑寄生、金狗脊等多味补肝肾、强筋骨之药使得骨健脊强；且诸多补益之药以热性居多加强了温经散寒之功；佐以泽兰、泽泻利湿舒筋，并可避免补益药物太过滋腻；方选桂枝葛根汤之意并大量使用片姜黄可以有效缓解背部及颈部的僵痛；加入功善活血通络走窜之虫类药，加强血液循环与通络之效；生、熟地与鹿角胶作为角药使用，阴阳并补，益肾养肝荣筋；牛膝引药下行，缓解腰部及骶髂关节的疼痛。整体选方疗效显著，使迁延之顽疾获得明显好转。 2 腰疼痛伴两种病机 根据医学的记载，“所有人的腰痛都是由脊柱疼痛引起的。这是督脉的主要原因……肾衰竭的人应该有腰痛。” 例2：易某，男，35岁，2019年4月11日首次确诊。2013年因腰背部疼痛伴活动受限就诊于北京协和医院，诊断为强直性脊柱炎，予口服柳氮磺砒啶、甲氨蝶呤（具体剂量不详），同时口服中药对症治疗，症状缓解。后间断发作，自2018年开始出现腰背部疼痛加重伴有晨僵症状，持续时间20 min，晨起活动后疼痛减轻，夜间久卧疼痛加重，伴翻身困难。现症见：腰背部、锁骨、胸胁、腹股沟、双髋关节处疼痛，活动受限，翻身困难，晨僵20 min，伴有胸闷、心烦易怒，纳可，寐差，小便正常，大便或干或稀。舌质淡红，苔薄微黄，脉沉弦。专科查体：双“4”字征（+）。理化检查：HLA-B27(+),ESR:37.1 mm/h,CRP:15.53 mg/L↑；免疫球蛋白Ig A、Ig G稍高。X线提示：强直性脊柱炎。中医诊断为大偻。证属邪及肝肺。以补肾强督治尪汤加减治疗，组方：川断15 g，桑寄生12 g，骨碎补15 g，补骨脂6 g，桂枝12 g，赤、白芍各12 g，独活15 g，牛膝18 g，金狗脊15 g，泽兰、泽泻各12 g，柴胡12 g，郁金12 g，香附12 g，川芎12 g，潼、白蒺藜各12 g，制延胡索15 g，炒黄芩12 g，土元9 g，生、熟地各12 g，白僵蚕9 g，丹参15 g，当归15 g。14剂。二诊（2019年4月25日）：服药2周后，自觉疼痛部位疼痛减轻，仍伴有翻身困难，无明显胸闷，心烦易怒明显缓解，二便调，纳可，寐差。舌质红，苔薄略黄，脉沉弦略细。用药：初诊方加徐长卿12 g。14剂。三诊（2019年5月10日）：服