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俯卧位翻身技术规范
【名词定义】
俯卧位翻身是肺复张技术之一,它是利用翻身床、翻身器或人工徒手操作,使患者在俯卧位进行机械通气。
【适应证】
1.无论任何原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下。
2.改善ARDS患者氧合。
3.在ALI/ARDS早期,即使没有严重的氧合障碍,也可以使用。
【禁忌证】
1.血流动力学不稳定。
2.颅内高压。
3.急性出血。
4.脊柱损伤。
5.骨科手术。
6.近期腹部手术。
7.妊娠。
【并发症】
1.皮肤压伤、水肿、坏死。
2.外周神经损伤。
3.肌肉损伤。
4.角膜溃疡。
5.低血压。
6.插管和其他引流管的压迫和移位。
7.少见:心律失常、视网膜损伤等。
【目的】
使用俯卧位通气治疗改善ARDS患者氧合。
【制度与依据】
1.本规范理论部分主要依据:德国S2E指南:预防或治疗肺部疾病的定位和早期动员操作部分依据:
2.本规范操作部分主要依据:现无明确操作标准,本操作依据参照国内外相关专家意见及共识,发表文献总结得出。
【准备】
1.医嘱准备:医嘱单
用物准备:软枕、脂肪垫、泡沫敷料、水胶体敷料、清洁手套、电极贴,需要时可以准备约束装置,检查用物的有效期,物品处于备用状态。
2.环境准备:病室安静整洁,光线充足,适宜操作,关闭门窗(或窗帘),请无关人员回避,保护患者隐私。
3.医护人员准备:衣帽整洁,洗手戴口罩。
4.患者准备:患者处于安静状态,配合操作。
【操作流程】
1.操作者着装准备服装整洁、帽子、口罩医护人员着工作服
2.评估 1.患者耐受情况 2.患者导管固定 3.患者皮肤状况 4.患者生命体征
3.手卫生 七步洗手法正确洗手
4.物品准备 1.医嘱单 2.软枕、脂肪垫、泡沫敷料、水胶体敷料3.清洁手套、电极贴、约束装置
5.宣教及身份识别 1.清醒患者给与健康宣教 2.采用两种身份识别的方法进行患者身份确认(腕带、床头卡)
6.操作前医护人员准备 1.人员准备 2.根据患者体重选择3~5人进行操作
7.操作前床单位准备 1.放下床档 2.挪移其他设备方便操作 3.气管切开患者床头放置头部支撑装置
8.患者体位准备 患者仰面平卧位
9.整理患者全身管路妥善固定 护士整理患者全身管路(气管插管、CVC及静脉导管、动脉导管、尿管及其他引流管路),操作者均了解管路数量、位置、深度及固定方法
10.患者皮肤状况评估及压疮预防措施落实 操作前评估患者皮肤压疮高发部位,给予压疮预防护理措施
11.操作前生命体征再评估 俯卧位操作前再次评估患者生命体征是否稳定
12.俯卧位操作 去除患者监护设备电极片及相关导线
13.移动患者身体至一侧床边 移动患者至一侧床边时保证患者安全,防坠床
14.翻身过程中气道管理 1.病情允许的患者翻转过程可以脱开呼吸机2.病情危重患者由负责头部的医生保护气道
15.翻身过程中肢体管理 1.摆放翻转侧上肢及下肢位置 2.保证气道固定的前提下翻转躯干及四肢
16.身体翻转后气道管理 身体翻转为俯卧位后首先确定人工气道位置(吸痰、听诊等)并妥善固定人工气道
17.身体翻转监护 俯卧位后立刻给予患者心电监护
18.身体翻转后管路管理 1.俯卧位后重新检查并重新固定引流导管 2.保持静脉管路通畅及药物治疗的给入
19.俯卧体位肢体摆放 1.患者双上肢自然上举,肘关节内角小于902.患者双下肢摆放功能位,避免膝关节过伸
20.俯卧体位头面部皮肤压疮的预防 1.头面受压部皮肤垫软枕、水胶体泡沫敷料 2.患者眼睑使用敷料保护防止眼睑上翻 3.患者头部每1~2小时侧转一次,防止局部上时间受压
21.俯卧体位躯干和上肢皮肤压疮的预防 1.胸前区给予泡沫敷料保护,有条件的情况下俯卧位躯干垫脂肪垫 2.躯干及双上肢受力处给予泡沫敷料
22.俯卧体位膝关节皮肤压疮的预防 1.膝关节给予泡沫敷料或脂肪垫保护 2.体位摆放时双足踮起,防止膝关节过伸
23.俯卧体位足部皮肤压疮的预防 1.足与床面接触的位置垫软枕 2.足趾悬空不可接触到床面,防止足趾皮肤压疮发生
24.1俯卧体位的肢体活动 头面部在保护气道安全的前提下每1~2小时翻转一次
24.2俯卧体位的肢体活动 1.双上肢每1~2小时体位变动一次 2.双下肢每1~2小时体位变动一次
24.3俯卧体位的肢体活动 在病情允许的情况下,患者躯干可以配合上肢及下肢的肢体变动使用软枕给与左右侧每1~2小时5°~10°的侧转
25.俯卧体位时患者约束 1.原则上患者处在深镇静的情况下不需要约束 2.特殊情况下根据患者情况给予适当的约束
26.俯卧体位患者气道管理 1.按需吸痰 2.吸痰时保持人工气道的固定,防止意外脱出
27.俯卧体位的病情
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