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护理个案查房记录
科室 呼吸与危重症医学科 时间 2020-06-30 地点 护理教研室
床号 10 姓名：李某
住院 诊断：1、肺部感染2 、呼吸衰竭
3、延髓胶质瘤4 、脑恶性肿瘤放化疗后
主持人：XX 记录人：XX
参加人员：
查房目的：
1. 气管切开患者的体位管理、气囊管理、湿化管理
2. 人工气道吸痰初始负压的选择
3. 口腔护理在人工气道中的应用
4. 如何确定患者的能量和蛋白质的供给。
病史摘要：
患者女，36 岁，2020-05-23 因“右侧肢体无力伴咳嗽、咳痰1 年余”急诊入院。
05-25 患者突发呼吸困难，气喘，气道内有痰无法咳出，鼻导管吸氧状态下
脉氧下降至 86%，心率 120 次/分，予吸痰后患者症状稍好转，但脉氧仍然维持
在85%左右，后患者脉氧进一步下降，最低至75%，呼吸困难症状进一步加重。
05-26 患者转入ICU 行气管插管呼吸机辅助呼吸，因呼吸肌无力，脱机拔管
困难，于6 月1 日行气管切开，间断脱机，锻炼自主呼吸。于06-03 转入我科继
续治疗，带入经鼻留置胃管，鼻饲流质、右颈内深静脉置管、气管切开管、留置
导尿管。
入院时：T 36.3 ℃，HR 80 次/分，R 20 次/分，BP 117/83mmHg ，SpO2 95 ％
06-12 患者SpO2 80 ％，经纤支镜吸痰，吸出II 度白痰约180ml，回室后持
续有创呼吸机SIMV 模式辅助通气，FiO2:40% ，SpO2 95 ％~100%
06-16 拔除留置导尿管，患者小便自解。
06-19~06-20 尝试脱机，气管切开处接氧气持续吸入，FiO2:60% 。
1
06-23 拔除右颈内深静脉置管。
06-27 左上肺痰鸣音较重，翻身拍背后吸痰效果不佳，经纤支镜吸痰，吸出
II 度白痰约 100ml。
06-28 拔除经鼻留置胃管。
06-25~06-30 间断尝试脱机，约4~8h/天。
既往史：2019-06-24 于外院行开颅手术治疗，术后病理结果明确为“胶质瘤伴血
管增生。
过敏史：无
遗传史：无
五方面：
项目 日期 05-23 06-03
饮食 食欲差 鼻饲流质
睡眠 欠佳 欠佳
排泄 二便正常 留置导尿 偶有便秘
自理能力 部分生活自理 完全不能自理
嗜好 无不良嗜好 无不良嗜好
六心理：
项目 日期 05-23 06-03
精神状态 萎靡 萎靡
对疾病的认识 知晓 知晓
心理状态 焦虑 焦虑
性格与交往能力 一般 气管切开无法言语
家庭关系 家庭和睦 家庭和睦
经济状况
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