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李志道教授治疗骨性关节炎的手法治疗经验 膝关节病（koa）是老年人常见的退行性关节疾病之一，严重影响了患者的生活质量。本病不仅发生关节软骨损害,还累及整个关节,包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉,最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害,以膝关节的关节疼痛、关节活动受限、关节肿胀、关节弹响、关节绞锁等为主要临床表现。 李志道教授出身针灸世家,从医50余年,临床经验丰富,不但精通祖国医学,还具有独特的视角,将中医的经络腧穴学和西医人体结构解剖知识有机结合运用。在治疗KOA的过程中,李志道教授经过多年临床实践将传统针灸学与现代运动医学的知识相结合,在传统理论和治疗手段的基础上又提出了新的见解和治疗方法。 KOA的针灸常规治疗多采用毫针刺法,据目前资料多以局部穴位为主,如血海、梁丘、鹤顶、犊鼻、内膝眼、阴陵泉、足三里、阳陵泉等穴位。李志道教授除采用于膝关节周围取穴的毫针刺法外,十分注重对支配大腿肌肉的神经及与膝关节运动相关的肌肉、韧带进行治疗,运用多种手段缓解局部症状,提高膝关节的稳定性,减轻膝关节受力状况,从根本上对KOA进行治疗,具体分述如下。 1 穴位解剖改变针刺方向 李志道教授在治疗KOA的过程中非常重视飞经走气法的应用,常于冲门、环跳穴施以此法。针刺冲门、环跳两穴局部出现酸胀感后,采用提插手法,小幅度改变针刺方向,以获得类似放电感、电击感的针感向远心端放射,飞经走气气至病所以增强疗效。 从穴位解剖学角度看,冲门和环跳两个穴位下分别有股神经和坐骨神经经过。股神经在股部主要支配股前部的运动及感觉,坐骨神经在股部主要支配股后部的运动及感觉。针刺冲门、环跳两穴应视为是对支配大腿部神经进行的治疗,减轻膝关节的疼痛感觉,提高神经肌肉的协调运动能力。 2 股前九针和股后九针 如果说韧带是保持膝关节静力平衡和稳定性的关键组织,那么大腿部的肌肉就是保持膝关节动态平衡和稳定性的关键组织。其中对于KOA患者,股四头肌则是保持膝关节动态平衡和稳定性的关键肌肉。 股前九针主要是对股四头肌(包括股内侧肌、股外侧肌、股直肌和股中间肌)的肌腹进行排刺。从解剖结构上看,股中间肌位于股直肌的深层,故将其视为一组。以髌骨上缘和腹股沟为起止点,将每个(组)肌肉肌腹的中心线四等分,每个等分点各取一穴,共计3组9个穴位,为股前九针。 股后九针主要是对股二头肌、半膜肌、半腱肌的肌腹进行排刺。以腘窝和臀横纹为起止点,将每个肌肉肌腹的中心线四等分,每个等分点各取一穴,共计3组9个穴位,为股后九针。 施针应根据患者肌肉丰厚程度及脂肪层厚度选取直径0.30 mm、长50~75 mm的针灸针进行操作。选定针刺部位,局部常规消毒,沿肌肉走行方向,针体与皮肤约呈45°角,向远心端斜刺。如针体刺到股骨应略改变针刺方向或减小针刺角度。 临床中大多数早期KOA患者由于膝关节的疼痛,造成大腿肌肉处于牵拉紧张状态,致使肌张力增高。股前九针可以降低肌张力,减小股四头肌对髌骨及髌韧带的压力。由于膝关节的疼痛,KOA患者的运动量减少,在KOA后期患者大多伴有股四头肌的萎缩,股前九针可达到增强股四头肌肌力、增加肌容量的效果。因KOA患者多以伸膝关节时疼痛加重为主要主诉,故股后九针常作为股前九针的辅助穴位间断使用,可调节伸肌肌群、屈肌肌群之间的肌力、张力平衡。但如遇到以屈膝关节时疼痛加重为主诉的患者,则应以股后九针为主穴配合股前九针的应用。 3 以火针围刺治 膝关节周围的肌腱韧带是维持膝关节静力平衡和稳定性的关键组织,KOA患者往往都伴有不同程度的膝关节失稳。李志道教授认为,对于膝关节周围的肌腱韧带进行针刺可以改善肌腱韧带功能,提高膝关节的稳定性,以达到提高疗效的目的。 对于病程时间较长、疼痛较为顽固且有明显痛点或区域的患者,李志道教授十分推崇采用贺普仁教授的温通法和强通法进行治疗。 KOA属于中医“痹症”的范畴,《灵枢·周痹》说:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之。神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”因火针疗法具有温经散寒、通经活络的作用,李志道教授在治疗KOA时常配合使用火针疗法进行治疗。治疗时主要选取膝关节周围腧穴,如犊鼻、鹤顶、内膝眼等穴点刺,在膝关节两侧李志道教授多对内侧副韧带和外侧副韧带进行点刺、排刺。如可找到明显阳性痛点(阿是穴)则在其周围采用火针围刺,效果尤佳。 如膝关节周围红肿较为明显则在其周围采用火针密刺,针后常见黄色组织液和深色血液流出。出血时勿压迫止血,待到血色由紫暗转至鲜红后再做处理,也可在出血点处拔罐放血。 针具选用中粗火针(直径0.8 mm)进行操作。选定针刺穴位或部位后,进行常规消毒,向病人解释火针针刺的感觉,消除或减轻患者的恐惧心理。针刺前,将火针置于酒精灯火