住院病历书写规范(曾院长).ppt

河北省医疗机构住院病例书写规范细则; 前 言; 病历已经从单纯的医疗文书向法律文书转变。病历在医疗纠纷中起证据作用。病历缺陷导致证据效力丢失是引起医疗赔偿的主要缘由。以下是由于病历问题导致医院赔偿的实例： 1、术后涂改谈话记录 2、骨折病人未写门诊病历 3、患者因外伤就诊于某医院，拍片后未诊断骨折，要求病人留观遭拒绝，后在外院同样拍光片诊断了骨折。此案例尽管存在误诊，但由于在病历中简略记载了治疗过程，法院认为医生已经尽到义务，无损害结果发生，因此未赔偿。;第 一 章;第一条;其次条;第三条;第四条;第五条;第六条;第七条;第八条;第九条;第十条;第十一条;第 二 章; 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结、术前商量、手术同意书、麻醉前情况及总结、麻醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）。;病程记录;（一）住院病案首页书写规范及要求; 4、入院诊断：是指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，应在患者入院后三日内填写。（首页填写时间） 5、出院诊断：是指病人出院时医师所作的最后诊断，分主要诊断和其他诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断，其填写挨次的基本原则：主要医疗的疾病在前，未治疗的及陈旧性的疾病在后；严重的疾病在前，略微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后。 ;（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的诊断。 6、医院感染：当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写。 7、抢救：指生命危险（生命体征不平 稳）病人的抢救，经抢救病人得到缓解，按一次抢救成功计算，每一次抢救都要有格外记录和病程记录。抢救后病情稳定24小时以上，再次消灭病情危险??再次进行抢救的，按其次次抢救计算。 ;慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计算。 每次抢救要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 8、手术名称：首页是出院时所在科室填写的，格外强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术名称”及相关项目填全。 9、尸检：病人死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者，无内容可填时，可以空着。（尸检协议书）; 10、随诊：指需要随诊的病例，由医师依据其情况指定并指出随诊时间。 11、签名：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师。如果是上一级职称的医师代替下级医师工作岗位的，在签字时加个“代”字，比如副主任医师代替主治医师直接管床位的，填“***代”；若是主治医师代替住院医师直接管床位的，填“***代”；但要避开一个人代到底。 ;（二）入院记录书写规范及要求;（1）24小时内入出院记录 对患者入院不足24小时出院的，应当书写“24小时内入出院记录 ”专页。 在首次病程后写一次病程记录，内容包括：患者当前情况，出院理由，出院后患者可能消灭的危险，建议连续住院治疗，但家属不听劝告执意出院，经请示上级医师同意出院，后果自负，家属签字为证。家属签名或者填写谈话记录，谈话内容包括以上内容亦可。;（2）24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页，书写首次病程和抢救记录，填写死亡记录、病历首页。 （3）再次或多次入院记录 患者因同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时要书写再次或多次入院记录，使用统一标题“再次入院记录”，其书写形式有以下更改： ; 1、在主诉后注明第几次入院。 2、取消原来分段叙述第一次入院情况，其次~X次入院情况，本次入院情况的书写格式，改为一段综合叙述历次入院的诊治经过，但要重点记录首次入院时的症状体征及详尽的诊治经过和本次入院的简略情况 3、在本次发病以来总情况后另起一段书写：既往史、个人及家族史参阅首次入院病历。;（4）患者入院24小时内转科者：由首诊科室（转出科）完成“入院记录”和“首次病程记录”，不再写转出记录。接收科室：写转入（接收）记录。; 入院记录的内容及格式书写要求强调如下： 1、第一段书写