喉癌功能保全性手术治疗进展.docxVIP

喉癌功能保全性手术治疗进展 对于喉咙肿瘤和下咽肿瘤的治疗，应遵循多学科综合治疗的原则。手术治疗只是其中的一个手段, 如何综合应用现有的治疗手段, 如放疗、化疗, 是更好地治疗肿瘤, 特别是晚期肿瘤的关键。本文仅就喉癌、下咽癌手术治疗进展加以论述。 1 喉癌的功能保全性手术 自从1862年Sanda施行了世界上第1例喉癌喉部分切除术以来, 直到20世纪50年代Alonso、Jackson及Ogura等开展并倡导了喉癌的功能保全性手术。随着对喉胚胎发育学和解剖学的进一步认知, 喉癌的功能保全性手术逐步引起了耳鼻咽喉科和头颈外科医生的广泛重视。能保留喉的发声功能和正常的吞咽功能且无需永久性气管造瘘的手术方式均应被视为喉功能性手术。目前国内外大量临床研究已经证实, 只要合理地掌握手术适应证, 喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率差异无统计学意义。 1.1 喉功能的恢复 声门型喉癌, 除了喉垂直部分切除术外, 喉环状软骨上部分切除术 (SCPL) [如环状软骨舌骨会厌固定术 (CHEP) ]、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式。 在早期T1、T2级声门型喉癌, 采用上述手术方法与激光、放疗具有相近的生存率, 术者可根据自身的临床经验和所拥有的临床设备进行选择。应指出, 激光手术对一些向深部侵犯广泛、累及前连合, 特别是肿瘤范围大者较难把握;同样放疗对位于声带前半段并累及前连合的喉癌局部控制欠佳。 T2声门型喉癌, 目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的疗效, 5年生存率达90%左右, 拔管率达80%～100%, 发声功能多比较满意。喉垂直部分切除后, 新声门重建的材料和方法有多种, 包括甲状软骨膜、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。根据文献报道和笔者的体会, 无论采用何种修复材料, 只要健侧甲状软骨及声带基本保留, 术后疗效都比较满意, 其中肌筋膜瓣修复发声效果更好。对侵犯杓状软骨声带突, 声带活动受限的T2声门型喉癌, 采用喉扩大垂直部分切除术, 手术同时切除杓状软骨及部分环状软骨。屠规益等用舌骨肌瓣来修复, 用舌骨替代杓状软骨, 用肌瓣掩盖半喉腔, 取得满意的效果。对累及双侧声带的T1或T2声门型喉癌, CHEP是比较好的适应证。该术式近10年来在国内被逐渐推广和应用。应该指出:CHEP是基于环杓单元 (包括环状软骨、杓状软骨、完整的环杓关节、环杓后肌、环杓侧肌、喉返和喉上神经) 这一喉功能性解剖单元概念的。保留一侧完整的环杓单元是成功施行这一术式的前提。只要肿瘤向声门下侵润未超过1 cm, 向上未侵及会厌根部, 病变较轻的一侧声带后1/3黏膜和杓状软骨正常, 应用该方法都能完整的切除肿瘤。术后5年生存率达88%～90%, 拔管率高达98%～100%。关于术后拔管时间各家报道不一, 平均拔管时间从1周到数月不等。Bron等认为气管造瘘口的尽早关闭对促进吞咽功能恢复以及避免环杓关节强硬非常重要。早期拔管所致的一定程度的误吸有利于刺激咳嗽反射, 并可训练新声门括约肌的生理性关闭。尽管CHEP术后声音稍沙哑, 但发声效果基本满意, 一般交流无困难。对这一病变范围, 另一种治疗选择是喉垂直次全切除会厌修复术 (Tucker手术) , 该术式切除双侧声带、室带和双侧甲状软骨板的中前2/3, 必要时切除一侧杓状软骨, 分离会厌前间隙组织后, 下拉会厌并将其两侧与残留甲状软骨板的软骨膜缝合、下端与环甲膜缝合关闭喉腔。也有报道采用会厌瓣加双蒂双肌瓣联合修复喉缺损, 对术后功能的恢复比较满意。 T3、T4级声门型喉癌, 传统的手术方式为喉全切除术, 但患者术后喉功能丧失, 生活质量差。随着对喉的解剖、病理的深入研究, 对喉癌局部扩展规律的进一步了解以及喉外科技术的不断进步, 使本来需要做全喉切除手术的一部分T3、T4病变患者, 可行喉部分切除手术, 在保证根治肿瘤的前提下, 保留喉的功能。有报道采用喉部分切除术治疗部分T4声门型喉癌患者, 在切除肿瘤及受累的喉外组织后, 以胸骨舌骨肌、颈阔肌皮瓣、颈阔肌筋膜瓣、甲状软骨膜瓣、下咽黏膜瓣等修复组织缺损, 保留会厌或环状软骨板重建喉功能, 3年和5年生存率分别达到86.4%和75.0%。 应该指出, T3、T4级声门型喉癌为晚期肿瘤, 对其进行喉部分切除术应严格选择病例。以下几点可供参考:① 肿瘤累及一侧半喉和对侧半喉的前半黏膜, 杓间区未受累, 患侧甲状软骨板受累, 对侧甲状软骨板未累及或仅累及小部分, 胸骨舌骨肌未累及或受累较轻, 可酌情考虑行喉部分切除术;② 肿瘤广泛累及胸骨舌骨肌者, 提示其恶性程度较高, 且喉内原发肿瘤范围多已较广, 应行全喉切除术;③肿瘤广泛累及环后区、梨状窝, 需切除相应的下咽黏膜