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喉癌手术治疗的历史与现状 喉部疾病（tc）是一种常见的头部肿瘤，约占全身肿瘤的5.7%7.6%，40%的患者在诊断时处于期或期。对于喉癌的治疗,一方面以牺牲喉功能为代价,另一方面又要控制复发。如何彻底切除癌肿,特别是晚期肿瘤,同时保留功能,减少复发,提高生存率和生存质量,一直是临床医生探索的方向。近年来,随着综合治疗临床研究的深入,激光和手术的进步,诱导化疗、术前或术后放化疗以及生物治疗的开展,喉癌的治疗进入了一个新的时期。 1 喉部分手术的适应证 1863年,Sands做了世界上第1例喉癌喉部分切除术,开创了喉癌手术治疗的先河。1873年,奥地利外科医生Billroth首次行喉癌喉全切除术,此后喉癌手术治疗从喉部分切除过渡到喉全切除为主。随着手术方式的改进,20世纪70年代喉部分切除术得以广泛开展,其生存率并不低于同期采用喉全切除治疗病例,喉癌的手术治疗又从喉全切除过渡到喉部分切除为主。90年代,喉癌治疗的重点转移到功能保全性手术。能保留喉的发声功能和正常的吞咽功能且无需永久性气管造瘘的手术方式均应被视为喉功能保全性手术。基本术式包括:垂直喉部分切除术(vertical partial laryngectomy,VPL),声门上喉部分切除术(supraglottic laryngectomy,SGL),环状软骨上喉部分切除术(supracricoid partial laryngectomy,SCPL),经口激光手术(transoral laser surgery,TLS),经口机器人手术(transoral robotic surgery,TRS)。目前国内外大量临床研究已经证实,只要合理地掌握手术适应证,喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率差异无统计学意义,功能保全性手术已经成为喉癌手术治疗的主导术式。 对于声门上型喉癌,如果是T1、T2病变、声门或喉室未受侵或肿瘤侵犯会厌前间隙者常规采用声门上水平喉部分切除术。肿瘤侵及一侧室带、喉室、声带,向前未达前联合,或声门上区癌侵及一侧梨状窝内侧壁、杓会厌皱襞及会厌舌面可行声门上水平垂直喉部分切除术。肿瘤累及舌骨水平以下会厌、室带和一侧杓状软骨,导致一侧声带活动受限以及累及前联合、一侧或两侧声带,但至少有一侧声带后1/3黏膜正常且活动良好者,可采用环状软骨上喉部分切除—环状软骨舌骨固定术(SCPL-CHP)。 对于声门型喉癌,若属于早期,激光切除与开放性手术、放疗具有相似的生存率,经口激光手术已在世界范围内广泛用于早期喉癌的治疗[4~6]。目前,激光治疗喉癌比较认同的适应证为Tis、T1a、部分T1b(双侧声带膜部病变前联合未受侵)和T2声门型喉癌。近年来,应用范围逐步扩展到分期更晚的声门型喉癌和声门上型喉癌。但是激光手术对一些深部侵犯广泛、累及前联合,特别是肿瘤范围大者较难把握。对于累及前联合的声门型喉癌是否需要激光治疗目前还存在争议。对于T2声门型喉癌,目前最广泛采用的是垂直喉部分切除术。对侵及杓状软骨声带突、声带活动受限的T2声门型喉癌,采用扩大垂直喉部分切除术,取得满意的功能效果。累及双侧声带的T2声门型喉癌,多采用环状软骨上喉部分切除—环状软骨舌骨会厌固定术(SCPL-CHEP),SCPL-CHEP作为声门型喉癌喉功能保留手术有较高的拔管率、较低的误吸率及稳定的术后语言功能。对于T3、T4期声门型喉癌,传统的手术方式为喉全切除术,术后患者喉功能丧失,生活质量差。随着对喉的解剖、病理的深入研究,只要严格掌握手术适应证,扩大垂直喉部分切除术、环状软骨上喉部分切除术以及喉近全切除术(Pearson手术)等都可保留全部或部分喉功能。 声门下型喉癌发病率低,国内外报道多在0.3%~0.5%。由于声门下区解剖部位隐匿,声门下型喉癌早期诊断困难,当出现症状时往往已属晚期,目前全喉切除仍为其主要手术方式。 2 pf和5-fis的临床应用 20世纪70年代化疗在头颈肿瘤治疗中的地位被正式确认,并被公认为与外科及放疗一起成为“正规”的三大治疗方法之一。局部晚期疾病的早期治疗考虑加入化疗,目标是提高局部控制率,降低复发与转移,提高肿瘤治疗的生存率与改善患者的生存质量。已证实,诱导化疗对器官保留有着重要的作用,也证实可使20%~50%的患有局部晚期疾病的患者达到肿瘤完全消退,并降低远处转移发生率。 在诱导化疗中,PF方案(顺铂和5-Fu)是经典的有效组合,报告称顺铂加5-Fu的客观临床完全缓解率高至54%,而平均完全缓解率为34%。退伍军人事务部喉癌研究组在332例喉癌患者中,对含3个周期顺铂加5-Fu诱导化疗加放疗与手术后加放疗进行了比较,在没有影响总生存期的前提下,化疗组患者的喉保留率为64%,此研究还显示诱导化疗降低了远处转移率。欧洲癌症研究与治疗组织(E-ORTC)头颈合作组