糖尿病肾病替代治疗.pptVIP

腹透治疗是DN-ESRD的优势 能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的掌握，可削减降压药的使用剂量 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有掌握和改善的作用 腹透可使残存肾功能得到肯定的保护 腹透可使患者的视力得到肯定的保护 dnrt32 DN-ESRD患者腹透时透析液的选择 糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱 降低透析液的含糖量，避开4.25%葡萄糖透析液 加大胰岛素用量则可在肯定程度上掌握脂代谢乱 其他可选用的透析液:氨基酸与葡聚糖 dnrt35 透析治疗的DN-ESRD血糖的调节 dnrt36 生理情况下胰岛素的代谢 肾脏在胰岛素代谢中起重要作用，25%由胰腺产生的胰岛素通过肾脏清除 胰岛素分子量6000,可自由滤过 肾脏清除胰岛素为200ml/min,超过GFR,主要由于肾小管的分泌 肾小球滤过占肾脏清除的60%，肾小管分泌为40% dnrt37 CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 胰岛素抵抗 肝糖元异生增加(并不为正常情况下胰岛素而抑制) 肝脏及横纹肌对葡萄糖的摄取下降 细胞内糖代谢受损,氧化下降,糖原合成削减 dnrt38 CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 尿毒症毒素及其他因素 尿毒症毒素以及PTH可导致胰岛素抵抗 1,25,双羟维生素D3可恢复对胰岛素的敏感 运动 贫血 dnrt39 CRF时胰岛素用量的调节 GFR为50ml/min以上时,胰岛素不需调整 GFR为10--50ml/min时,胰岛素调整为原剂量的75% GFR为10ml/min时,胰岛素调整为原剂量的50% dnrt40 CRF透析患者的高血糖和酮症 缘由：RI不足、感染、RI汲取不好 严重时血糖超过1000mg/dl 严重的低血容量和低钠少见 严重的高钾血症常见 dnrt41 CRF透析患者的低血糖 透析改善糖耐量以及胰岛素抵抗 透析不充分、摄入不足、合并感染或恶性疾病 透析中糖的清除 使用长效或口服降糖药 dnrt42 肾功能不全患者的胰岛素治疗 在氮质血症期或急性肾功能不全时，胰岛素需要量平均下降30-40% 宜采纳短效和超短效胰岛素 注意餐后4小时后的低血糖 dnrt44 透析患者的胰岛素治疗 宜使用超短效胰岛素，可以餐后视餐量补打 在透析前注意防止低血糖 透析后有高血糖倾向（饮食和胰岛素） 运动后低血糖显著增加，注意预防 dnrt45 DN-ESRD腹透时胰岛素的给药途径 推举使用正规胰岛素（RI）掌握血糖 腹透者RI掌握血糖方式1、皮下注射（Sb）2、腹腔内给药（IP） 3、两种方式联合（IP＋Sb） dnrt46 CAPD胰岛素的代谢 生理情况下，由胰岛素?－细胞分泌的内源性胰岛素，通过门脉进入肝脏。 进入肝脏的胰岛素约50％在肝内灭活，其余进入体循环，飞快从血液中清除，半衰期只有10分钟或更短。 正常情况下血胰岛素高峰消灭在葡萄糖负荷后40分钟。 dnrt47 CAPD时胰岛素的代谢 腹腔给胰岛素通过渗透作用被汲取。 有两个途径：由脏层腹膜汲取后进入门脉，经肝脏后进入外周血；另一则是直接由肝被膜汲取 腹腔内给药15分钟，即可在外周血监测出 胰岛素的汲取主要依靠于跨腹膜浓度差，透析液渗透压的转变以及糖尿病时腹膜超微结构的转变对汲取并无影响 胰岛素注入腹腔后，30－40分钟可达血峰值浓度 dnrt48 CAPD时胰岛素的代谢 与腹透液均匀混合后注入腹腔，90－120分钟可达峰值 腹腔内胰岛素可被持续汲取至少6小时，8小时后可达50％ 由于汲取率仅为27－50％，胰岛素需药量可达皮下的2－3倍或更多 dnrt49 开头腹透时推举胰岛素（正规RI）用量表 组数 透析液 皮下RI均重量 透析液额外RI量 实际入RI量 1 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U 2 2.5％2L 10U 4－8U 14－18U 3 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U 4 4.25%2L 10U 8－12U 10－22U dnrt50 腹透液中胰岛素调整方法 血糖浓度(mg%) 胰岛素变化 空腹 餐膈1小时 基础量±（u/1000ml） 80－140 120－180 － 40 80 -2 40 40 -4 － 40 -6 180 240 +2 2