山东省病历书写基本规范1.ppt

给药途径、次数、时间 给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；…. 给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；….. 给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat)…… 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 3、长期医嘱及长期医嘱单 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可连续遵循至医嘱停止的医学指令。 长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。（长期医嘱可以不必执行护士签字） 长期医嘱的内容及挨次 ①专科护理常规及分级护理； ②重点护理(如病危、病重、肯定卧床、特殊体位等)； ③饮食； ④格外记录(如记出入量、定时测血压等)； ⑤治疗医嘱(依据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)； ⑥检查、化验等。 常规医嘱开出时间： 同日、时开写的多项医嘱：只在第一项写时间 同一医师在同日、同时开写的多项医嘱：两头签字 转科、进行手术、分娩时： 重整医嘱：须注明重整医嘱并签名 4、临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。 临时医嘱书写在临时医嘱单上。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 临时医嘱的内容包括： (1)各种帮助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。? (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称（医师签名）、时间、麻醉方式、术前筹备等。? (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 帮助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写 五、帮助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告、细胞学检查报告应当由执业医师签发。 帮助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 16、麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 。 17、 麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开头及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 转变麻醉方式告知 18、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应简略记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室后48小时内至少随访一次。（建议尽早完成） 19、 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成（建议在病人离院前完成）。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 一式二份，一份放入病历，一份交于患者 满意复诊需求。 建议不要再让实习医师填写。 20、 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间（肯定要统一）、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演化、抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当简略到分钟。 死亡缘由：指致患者死亡的直接缘由。 死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 21、 死亡