重症医学-休克的诊疗.pptVIP

* * * * PiCCO参数测定 ㈠PiCCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR) ㈡PiCCO可利用热稀释法测定以下参数： 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI) * * 休克的监测 氧代谢监测？ 约50%休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧； 休克的治疗由血流动力学指标转向氧代谢状态的调控，监测和评估； 全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2）； 局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值（pHi）。 * * 氧代谢监测 氧供（Oxygen Delivery DO2）： 循环系统单位时间内向外周组织提供的氧量 正常值：400-600ml/min·m2 氧耗（Oxygen Consumption VO2）：单位时间内组织实际摄取的氧量，反映机体对氧的需要量 正常值：150-200ml/min·m2 DO2= CaO2(动脉血氧含量）×CO×10 VO2=[CaO2-CvO2 (静脉血氧含量)]×CO×10 CaO2=1.34× SaO2 ×Hb CvO2=1.34× SvO2 ×Hb. CO、 SvO2、PAP、PCWP需Swan-Ganz导管 * * 维持氧输送和氧消耗平衡是维持细胞有氧代谢的前提和加强治疗的基本任务 D02 VO2 * * 休克导致氧输送与氧消耗失平衡 低血容量、低氧血症、心衰、贫血、休克→氧输送↓ 创伤修复、感染、高代谢→氧消耗↑ D02↓ VO2 D02 VO2↑ * * 休克的监测 动脉血气分析 PH: 7.35-7.45 PaO2: 10.7-13 kPa(80-100mmHg) PaCO2: 4.8-5.8kPa(35-45mmHg) 碱剩余BE：±3mmol/L 实际碳酸盐AB: 22-27mmol/L 标准碳酸盐SB: 在37。C, PaCO2 5.33kPa(40mmHg),Hb100%饱和条件， 测得的HCO3 值 ：22-27mmol/L * * （二）代谢变化 代谢性酸中毒（反映细胞缺氧程度） 无氧糖酵解↑ 血乳酸↑ 血乳酸/丙酮酸↑ 能量代谢紊乱： 糖异生↑ 胰岛素抵抗（血糖↑ ）； 蛋白自噬：合成↓分解↑，自身蛋白质作为营养底物被消耗，具有酶、泵功能的蛋白大量消耗。 脂肪分解代谢↑，成为能量主要来源 * * （三）炎性介质释放和缺血再灌注损伤（四）内脏器官的继发损害（MODS) 组织器官低灌注 缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 MODS SIRS * * MODS 急性肾功能衰竭 早期 肾脏灌注 GFR 少尿 急性肾衰（肾前性肾衰） * * MODS 急性肾功能衰竭 晚期 肾脏缺血、微血栓形成 急性肾小管坏死 无尿 急性肾衰（器质性肾衰） * * MODS 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome ARDS） 机制：损伤毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞 病理生理改变：死腔样通气 动静脉分流 * * MODS 心脏： 心肌缺血 脑：脑缺氧，脑水肿 胃肠道：应激性溃疡、肠源性细菌移位 * * 第一节 概述 休克的定义 休克的分类 休克的病理生理 休克的临床表现 休克的诊断与监测 休克的治疗 * * 休克的分期 1.休克代偿期（休克早期） 轻度 2.休克失代偿期（休克期） 中度 重度 * * 休克的临床表现 意识 早烦躁、躁动，后期嗜睡和昏迷； 皮肤粘膜 苍白、潮红或花斑状； 脉搏\血压 早脉快，血压正常或高； 后脉细速，血压↓，脉压↓； 末梢循环 四肢冰冷、皮肤粘膜发绀或瘀斑； 呼吸 早急促，（酸中毒）深慢甚至停止； 尿量 尿量↓甚至无尿； 体温 高（感染）、低、正常。 * * 第一节 概述 休克的定义 休克的分类 休克的病理生理 休克的临床表现